2017年我國醫(yī)保行業(yè)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢分析【圖】

    國家醫(yī)療保障局將下設8個組成部門，包括辦公廳、基本醫(yī)療保險司、協(xié)議及法規(guī)司、內控監(jiān)管司、信息中心、清算中心、經(jīng)辦中心以及醫(yī)療保險研究室。

    未來醫(yī)保局醫(yī)保支付制度改革，在不斷探索中推行了總額預算、按病種付費、按人頭付費、按床日付費，以及最新推行的按疾病診斷相關分組（DRGs）等多元醫(yī)保支付方式。醫(yī)保局作為醫(yī)療服務的主要支付方，將加快與醫(yī)療服務提供方（衛(wèi)健委）分離的政策制定，強化購買方對醫(yī)療服務體系的治理作用，開展新一輪的醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保基金將全面走入精細化管理時代，主要工作方向將圍繞建設健康的醫(yī)保基金收支結構及整體醫(yī)療費用支付結構。醫(yī)保局成立之后，我們預計將會有更多相關政策加速落地，對醫(yī)保信息化整個行業(yè)帶來新一輪政策推動。

過往醫(yī)保支付制度改革相關政策

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    相關報告：智研咨詢發(fā)布的《2018-2024年中國綜合醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀分析及市場前景預測報告》

    在我國藥品市場環(huán)境不斷變化中，藥品市場充分競爭，公立醫(yī)院銷售藥品價格全部通過集中招標采購確定，醫(yī)?？刭M能力和藥品價格市場監(jiān)管能力也明顯增強。2015年6月，根據(jù)《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，取消絕大部分藥品最高限價管理，藥品價格“天花板”被撤銷，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

    醫(yī)保藥品支付標準是根據(jù)藥物在治療效果上的等效性和臨床上的替代性，將藥品進行分組，按照某個基準價確定各組藥品的醫(yī)保補償水平。醫(yī)保藥品支付價是一種通過限制醫(yī)保補償水平實現(xiàn)對藥品費用進行控制的政策，主要是通過減少對高價藥品的需求和刺激藥品生產(chǎn)者主動降價。

    在2017版醫(yī)保目錄公布之后，被視為醫(yī)藥市場最重要影響因素的醫(yī)保支付標準正在由人社部積極準備發(fā)布中，但由于政策與藥品市場價格協(xié)調問題、醫(yī)保支付標準的內在問題、一致性評價問題，截至2017年底，醫(yī)保支付標準還沒有正式出臺。

醫(yī)保支付價面臨的問題

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    醫(yī)保支付標準難以出臺的障礙側面也反映了對醫(yī)保支付相關職能部門的迫切需求。這些障礙涉及醫(yī)療保障制度、定價制度、支付制度，而國家醫(yī)療保障局正是這些職能的統(tǒng)一部門。醫(yī)保局的設立為促進醫(yī)保定價標準形成帶來有力保障。其中，醫(yī)保支付標準最核心的環(huán)節(jié)就是建立定價模型，附以定價數(shù)據(jù)。目前全國主流的醫(yī)保支付標準有三個試點省份，定價數(shù)據(jù)在其中發(fā)揮重要作用。

目前三種主流的醫(yī)保支付標準定價模式

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    2017年1月24日，審計署發(fā)布2017年一號公告，公布基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金專項審計結果：在對28個省本級、166個市本級和569個縣（市、區(qū)），資金金額共計3433.13億元的醫(yī)?；疬M行抽查中，共發(fā)現(xiàn)15.78億元醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)問題，約占抽查資金總額0.46%。主要問題包括醫(yī)?；鹬С霰粩D占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用等。305萬人重復參加基本醫(yī)療保險，造成財政多補助14.57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫(yī)療費用1346.91萬元。

    923家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式，騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。

醫(yī)保基金管理主要問題

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    目前國際上常用的支付方式主要分為以下六種：一是按項目付費；二是按人頭支付；三是按單元進行支付，包括按床日支付方式和按均次費用支付方式；四是按單病種付費方式；五是按疾病診斷相關組（DRGs）支付；六是按照總額支付方式。我國醫(yī)保以按項目付費和按總額支付付費為主。DRGs（DiagonsisRelatedGroups）為按疾病診斷分類，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發(fā)癥、疾病嚴重程度等數(shù)據(jù)，將病人分入診斷相關組。

    DRGs引入相對權重值（RW）和病例組合指數(shù)（CMI），以科室、醫(yī)務人員為分析對象，分別計算出其各自對應的RW和CMI值。分析科室、醫(yī)務人員的DRGs組分布情況，并基于CMI值對醫(yī)療服務質量、效率、安全等各項指標進行橫向和縱向比較，分析出引起CMI變化的原因，引導醫(yī)療機構進行醫(yī)療資源結構優(yōu)化調整。

    2017年1月16日，發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部聯(lián)合發(fā)布《關于推進按病種收費工作的通知》。《通知》要求各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個，并定義了320個病種供各地進行具體實施的選擇。關于付費標準，《通知》表示“各地確定按病種付費支付標準時，應充分考慮醫(yī)療服務成本、既往實際發(fā)生費用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負擔水平等因素，結合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機構協(xié)商談判合理確定。”由此可見，定價權交由各地人社部門，而最終定價由它們與醫(yī)院談判得出。此外，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)目錄外付費病種需由省級醫(yī)療保險管理部門匯總后在每年12月底前到人社部備案。

    2017年6月28日，國務院辦公廳發(fā)布關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見。意見要求，加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式；各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式；到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務。

    隨后在2017年年底到2018年年初，廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發(fā)布了擴大按病種收付費范圍的通知。截止2017年底，全國已有近三分之二的省份實施或試點按病種收費。

    目前北京對DRGs的主要應用是醫(yī)院績效評價，北京衛(wèi)計委會公布《北京地區(qū)醫(yī)療機構及重點?？频淖≡横t(yī)療服務評價報告》，用于對北京地區(qū)主要的105家二、三級醫(yī)院的醫(yī)療服務績效進行排名。

    這種績效評價產(chǎn)生了積極的結果：以北醫(yī)三院為例，在實施了DRGs后，平均住院日從2004年的11.3日，到了2014年降至6.18日；而2015~2017年北京綜合醫(yī)院低風險組病例失望率有明顯降低。

2015-2017年北京綜合醫(yī)院低風險組病例死亡率

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