2018年中國(guó)百日咳發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)及免疫治療【圖】

    百日咳（Pertussis）民間亦稱“鴛鴦咳”、“疫咳”，是由百日咳桿菌所致的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌屬于鮑特氏菌屬，無(wú)鞭毛、芽孢，革蘭陰性。傳染源可為帶菌患兒，青年人百日咳感染后漏診率高，癥狀不明顯，為重要傳染源。百日咳桿菌主要經(jīng)飛沫傳播，經(jīng)過(guò)潛伏期后（約7～10天）出現(xiàn)癥狀，對(duì)傳染病缺乏特異性免疫力的人為易感者，因母體通過(guò)胎盤(pán)傳遞的百日咳抗體為非保護(hù)性抗體，易被感染，故新生兒尤其不能除外。其感染病程可達(dá)數(shù)周至3個(gè)月左右，因此臨床稱為“百日咳”。表現(xiàn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，陣咳終末可聞及雞鳴聲（嬰兒特征不典型），咳嗽逐漸加重。嬰兒及重癥者易并發(fā)肺炎及顱內(nèi)出血、腦病等并發(fā)癥。

    一、中國(guó)百日咳發(fā)病人數(shù)

    百日咳是由百日咳桿菌引起的急性上呼吸道感染性疾病，2013年全球百日咳桿菌感染死亡的5歲以下兒童近126000例，自1950年引進(jìn)全細(xì)胞疫苗后，百日咳死亡率及致病率顯著降低。但近年來(lái)，據(jù)WHO估計(jì)，全球每年百日咳發(fā)病5000萬(wàn)例，死亡30萬(wàn)例，其中95%發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，2018年上半年中國(guó)百日咳發(fā)病數(shù)為8489例，死亡人數(shù)為1個(gè)；2017年中國(guó)百日咳發(fā)病數(shù)為10390例，唯有人員死亡。

2011-2018年中國(guó)百日咳發(fā)病數(shù)及死亡人數(shù)

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，智研咨詢整理

2017-2018年中國(guó)百日咳單月發(fā)病數(shù)及死亡人數(shù)

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，智研咨詢整理

2015-2017年中國(guó)百日咳發(fā)病率及死亡率

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，智研咨詢整理

    相關(guān)報(bào)告：智研咨詢發(fā)布的《2018-2024年中國(guó)調(diào)血脂藥物行業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)研究報(bào)告》

    二、百日咳的鑒別診斷

    1、類百日咳樣綜合證

    該病是一組在臨床上難以與百日咳相區(qū)別的癥候群，其發(fā)病原因?yàn)楹粑篮习《?、腺病毒、支原體病毒、衣原體病毒等微生物。臨床表現(xiàn)與百日咳相似，以發(fā)作性痙攣性咳嗽或患者在咳嗽末有高調(diào)雞鳴樣回聲為主要臨床特征，有時(shí)出現(xiàn)喘憋引起發(fā)紺，但百日咳患者痙攣性咳嗽多發(fā)生于夜間。

    2、喘息性支氣管炎

    患有喘息性支氣管炎的患兒也可出現(xiàn)痙攣性咳嗽，但多有家族性喘息疾病史或過(guò)敏史，肺部聽(tīng)診可聞及哮鳴音，呼吸末無(wú)鉤回聲，反復(fù)發(fā)病，應(yīng)注意與此病鑒別診斷。及時(shí)給予霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨及布地奈德可迅速緩解。

    3、咳嗽變異性哮喘

    是以慢性持續(xù)性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，多發(fā)生在夜間或凌晨。主要病理變化為氣道慢性非特異性炎癥，多有遺傳因素、過(guò)敏因素、運(yùn)動(dòng)及環(huán)境因素引起。春秋季發(fā)病多，以長(zhǎng)期頑固性干咳為主，肺功能損害介于正常人及典型哮喘之間，皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)可為陽(yáng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，抗生素?zé)o效，抗組胺藥、β2受體激動(dòng)劑或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解。

    三、百日咳的并發(fā)癥

    1、肺炎、呼吸衰竭

    百日咳患兒由于分泌物較多，反復(fù)刺激呼吸道，出現(xiàn)咳嗽癥狀，病情遷延至肺部，出現(xiàn)肺部病變，繼而使肺部成為痰液培養(yǎng)皿，引起肺部感染，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭。沒(méi)有接種過(guò)疫苗的早期新生兒患并發(fā)癥的可能性較高，可導(dǎo)致死亡。

    2、百日咳腦病

    腦病為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率52.9%，早期新生兒多見(jiàn)，腦脊液多無(wú)明顯變化。痙咳引起患兒腦血管痙攣，導(dǎo)致腦出血、腦缺氧。表現(xiàn)為反復(fù)抽搐、嘔吐、意識(shí)不障礙，高熱、腦疝，危及患兒生命。

    3、肺動(dòng)脈高壓與白細(xì)胞增多癥

    白細(xì)胞增多癥多見(jiàn)于重癥百日咳患兒。白細(xì)胞聚集于肺循環(huán)對(duì)肺循環(huán)血流形成機(jī)械性阻塞，從而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥及肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重的百日咳患兒可伴有循環(huán)障礙，心率增快，可達(dá)200～220次/分，導(dǎo)致心衰，也可血壓增高，約100/70mmHg，血管收縮能力差。雙倍血容量換血對(duì)于肺動(dòng)脈高壓及繼發(fā)于此的低氧血癥及心力衰竭是有效的治療，與新生兒高膽紅素血癥治療方法相同。等量交換，1小時(shí)左右。

    4、其它并發(fā)癥如腹腔壓力增高致臍疝、腹股溝疝，營(yíng)養(yǎng)不良等。

    四、百日咳流行的3個(gè)基本環(huán)節(jié)

    百日咳是世界性疾病，多見(jiàn)于溫帶和寒帶，一般多為散發(fā)，亦可以引起暴發(fā)流行。

    一般非典型患者和輕型患者是最主要傳染源，該病潛伏期末已從呼吸道排菌，傳染期主要是發(fā)病開(kāi)始后的1~3周，尤其是發(fā)病第1周卡他期傳染性最強(qiáng)。傳播途徑為飛沫傳播，家庭內(nèi)傳播較為多見(jiàn)。面對(duì)百日咳，人們往往關(guān)注嬰幼兒，忽視了患百日咳的青少年和成人，青少年或成人往往表現(xiàn)癥狀輕多數(shù)不就診或者癥狀重而就診，但醫(yī)生不能很好仔細(xì)詢問(wèn)病史，只是根據(jù)患者的臨床癥狀按照病毒性感冒、肺炎或支氣管炎等進(jìn)行對(duì)癥治療，患者并未采取有效的防護(hù)措施，不自覺(jué)地將病菌暴露于嬰幼兒，使嬰幼兒患病。有人通過(guò)聚集性發(fā)病監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)了4種百日咳發(fā)病類型，分別是家庭聚集性發(fā)病、醫(yī)院聚集性發(fā)病、同村聚集性發(fā)病和學(xué)校聚集性發(fā)病，其中家庭聚集性發(fā)病占85.33%，家庭內(nèi)成人是嬰幼兒感染最主要來(lái)源。

    人群對(duì)百日咳普遍易感，但以嬰幼兒易感性最強(qiáng)，母體缺乏足夠的保護(hù)性抗體傳遞給胎兒，所以6個(gè)月以下嬰兒發(fā)病率較高，新生兒亦可發(fā)病。百日咳病后不能獲得終生免疫，目前不少兒童時(shí)期百日咳患者發(fā)生第二次感染，并造成家庭內(nèi)傳播。

    五、影響百日咳流行的因素

    百日咳死灰復(fù)燃。自從20世紀(jì)40年代全細(xì)胞疫苗常規(guī)免疫出現(xiàn)以后，百日咳在兒童中得到很大程度的控制，并且在20世紀(jì)90年代無(wú)細(xì)胞疫苗的轉(zhuǎn)變以后得到持續(xù)性的控制，但是來(lái)自全球近期的報(bào)告提示，有更多的不能用更好診斷方法解釋的百日咳事件時(shí)有發(fā)生。盡管在一些地理區(qū)域的流行病學(xué)形勢(shì)不是很明確，但是在北美、亞洲、澳大利亞學(xué)齡兒童以及青少年中百日咳的發(fā)病率有所上升是毋庸置疑的。盡管專家們?cè)谀膫€(gè)因素更重要方面各執(zhí)己見(jiàn)，但是5個(gè)因素好像扮演了相同的角色，這5個(gè)因素是：疫苗免疫帶來(lái)的變化；疫苗接種而導(dǎo)致的易感兒童增加；無(wú)細(xì)胞疫苗相對(duì)于全細(xì)胞疫苗更低的療效；運(yùn)用無(wú)細(xì)胞疫苗后免疫力的減弱；疫苗相對(duì)于1型輔助性T細(xì)胞（Th1）更偏好于誘導(dǎo)2型輔助性T細(xì)胞（Th2）應(yīng)答。近期有人提出的可能的第6個(gè)因素，即無(wú)細(xì)胞疫苗能夠預(yù)防狒狒模型出現(xiàn)百日咳癥狀，卻無(wú)法保護(hù)機(jī)體免于感染。如果這對(duì)于人類來(lái)說(shuō)也同樣適用，那么在利用無(wú)細(xì)胞疫苗的國(guó)家，人體機(jī)體百日咳感染可能會(huì)有所加強(qiáng)。

    無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗4種抗原：百日咳毒素（PT）、百日咳絲狀血凝素（FHT）、百日咳桿菌粘附素（PRN）及纖毛凝集原2（fim2）。表現(xiàn)在幾個(gè)方面：多年以來(lái)通過(guò)每個(gè)抗原的等位基因改變機(jī)體循環(huán)；用產(chǎn)生更多毒素的所謂的P3啟動(dòng)子替換掉PT抗原中老的啟動(dòng)子；以及百日咳桿菌粘附素缺失菌株的出現(xiàn)。后者使含有PRN的疫苗效果減弱。

    盡管很多已經(jīng)報(bào)告的事件發(fā)生在接種兒童中，但是在一個(gè)特定區(qū)域內(nèi)存在大量未接種兒童發(fā)生百日咳的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍。

    多種流行病學(xué)和血清學(xué)研究證實(shí)，在4～6歲以及青春期前10～12歲注射一定劑量的無(wú)細(xì)胞疫苗輔助劑以后，對(duì)百日咳的免疫力會(huì)迅速消失。疫苗的效能僅僅在兩歲左右時(shí)很高。此外，在20世紀(jì)90年代的很多臨床試驗(yàn)分析中，有一種全細(xì)胞疫苗跟無(wú)細(xì)胞疫苗相比更不容易產(chǎn)生免疫性。在每一個(gè)運(yùn)用其它種類全細(xì)胞百日咳疫苗的試驗(yàn)中，效果要比相同試驗(yàn)中運(yùn)用無(wú)細(xì)胞疫苗的更好。雖然在保護(hù)作用和抗體水平的關(guān)聯(lián)方面有不同的觀點(diǎn)，但是很多權(quán)威人士認(rèn)為高水平的PT和PRN抗體和保護(hù)作用之間是有所關(guān)聯(lián)的。

    我國(guó)部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)百日咳抗體陽(yáng)性率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，但各省份監(jiān)測(cè)到的陽(yáng)性率不盡相同，如河南省百日咳抗體平均陽(yáng)性率為40.59%[20]；江蘇省江陰市百日咳抗體平均陽(yáng)性率為32.23%，1歲組抗體陽(yáng)性率最低為8%，20歲組抗體陽(yáng)性率最高達(dá)48%[；深圳市百日咳抗體陽(yáng)性率介于26.67%～70.67%，平均為46.25%[22]；均低于國(guó)家75%的要求。有些學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)了百日咳抗體陽(yáng)性率隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，例如在浙江省東陽(yáng)市百日咳陽(yáng)性率介于30.00%～89.66%，平均陽(yáng)性率達(dá)75.60%，0歲組最高可達(dá)89.66%，20歲最小降低到了30.00%，但平均保護(hù)率僅達(dá)12.92%；浙江省奉化市百日咳抗體保護(hù)率11.8%～94%，大年齡組保護(hù)率低更易受到百日咳感染。有的省份監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)百日咳抗體陽(yáng)性率高，但保護(hù)率卻低的現(xiàn)象，四川省遂寧市百日咳抗體陽(yáng)性率為86.05%～100%，平均陽(yáng)性率為96.62%，可保護(hù)率最低為18.60%，最高也僅為76.19%[26]。

    六、百日咳的免疫支持治療

    近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)家采用免疫支持療法對(duì)此病進(jìn)行干預(yù)，前期國(guó)內(nèi)外全細(xì)胞百日咳疫苗的廣泛使用明顯降低了百日咳的發(fā)病率，但它的反應(yīng)原性限制了對(duì)青少年的實(shí)用，加之可造成腦損傷給人們帶來(lái)的驚恐，近年被非細(xì)胞百日咳疫苗取代，它清除了80%的抗原表位，減少了中和抗體，誘導(dǎo)B細(xì)胞成為疫苗表位，而非抗原表位。T.JohnM等人在美國(guó)利用被研究者血清中的抗體反應(yīng)動(dòng)力監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：非細(xì)胞活性百日咳疫苗的有效性可維持5年，期間血制品標(biāo)本抗體依舊存在，通過(guò)這一臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，此疫苗可以抵抗百日咳桿菌病原的抗原性，抗毒素血清素的濃度均在0.01IU/ml以上，接種者5年之內(nèi)可免除再次接種。但百日咳類毒素對(duì)人體引起了不適反應(yīng)，對(duì)此，為了提高人體對(duì)疫苗的耐受性及安全性，減少反應(yīng)原性，試圖研發(fā)多種抗原性較低的疫苗，進(jìn)而減少免疫原性，提高疫苗抗體。在瑞士，百日咳的免疫治療法被推薦為最重要最具特效的治療方案，尤其是小于6個(gè)月的嬰兒。2012年10月起，英國(guó)聯(lián)合文員會(huì)頒布相關(guān)規(guī)定，孕婦自孕28周到38周期間給予常規(guī)免疫接種，使胎兒在母體內(nèi)通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)抗體獲得接種的免疫功效，通過(guò)增強(qiáng)母親免疫力來(lái)提高患兒在母體的生存質(zhì)量。但因此種方法并未在國(guó)內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，孕婦接種此種疫苗的程序并未完善，合理性和安全性未得到證實(shí)，還需要大量的恒面研究。