2018年中國(guó)醫(yī)保政策、醫(yī)保收支情況分析及醫(yī)保局后續(xù)工作重心預(yù)測(cè)[圖]

    醫(yī)保局實(shí)現(xiàn)多個(gè)部委職能整合，戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)者地位凸顯。2018年5月31日，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌成立，實(shí)現(xiàn)了“四權(quán)歸一”的資源整合。醫(yī)保局的成立整合了各項(xiàng)醫(yī)保的管理職責(zé)，優(yōu)化了職能配置，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保資金的整體管理監(jiān)督能力。此后，醫(yī)保局陸續(xù)推動(dòng)腫瘤藥專項(xiàng)談判、4+7試點(diǎn)城市帶量采購(gòu)、DRGS及打擊騙保等政策出臺(tái)，對(duì)行業(yè)增長(zhǎng)模式提出新的挑戰(zhàn)。

2018年醫(yī)保相關(guān)政策匯總

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    醫(yī)保局成立，整合各項(xiàng)職能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理監(jiān)督能力優(yōu)化。2018年醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生了眾多重大改革，注定是不平凡的一年。5月31日，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌成立，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，實(shí)現(xiàn)了“四權(quán)歸一”的資源整合。醫(yī)保局的成立整合了各項(xiàng)醫(yī)保的管理職責(zé)，優(yōu)化了職能配置，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保資金的整體管理監(jiān)督能力。

    全國(guó)層面進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一部署。7月11日，醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、人社部、衛(wèi)健委共同發(fā)布《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，明確提出2019年將在全國(guó)范圍內(nèi)全面啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。醫(yī)保局成立后整合了各項(xiàng)醫(yī)保的職能，在全國(guó)范圍層面上提出了將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一部署，也體現(xiàn)出了醫(yī)保局在醫(yī)?；鹫w管理上有所提升。生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施將全面推開(kāi)。12月23日，十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第七次會(huì)議上，國(guó)務(wù)院關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)工作總結(jié)的報(bào)告提交審議。指出試點(diǎn)達(dá)到預(yù)期并符合社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)完善方向，形成了成熟的制度政策和運(yùn)行模式，可以用于全面推開(kāi)。

    我們認(rèn)為醫(yī)保局的成立以及多項(xiàng)醫(yī)保、生育保險(xiǎn)等的合并將進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)家對(duì)基金的管理能力，同時(shí)對(duì)后續(xù)推出支付方式的改革以及相應(yīng)的支付政策將會(huì)更有利，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看有助于對(duì)藥品價(jià)格的控制力加強(qiáng)、醫(yī)?；鹂杉靶院椭Ц栋踩约哟蟆?/p>

    腫瘤藥談判進(jìn)醫(yī)保，創(chuàng)新藥醫(yī)保納入加快，靶向藥有望放量。7月18日，醫(yī)保局、衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購(gòu)工作的通知》，要求各省開(kāi)始啟動(dòng)省級(jí)抗癌藥集中采購(gòu)方案，主要涉及降低進(jìn)口關(guān)稅和增值稅的抗癌藥品種，對(duì)整體腫瘤藥價(jià)格進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整。10月10日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于將17種抗癌藥納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》，將17個(gè)談判藥品納入醫(yī)保，平均降幅達(dá)56.7%。17個(gè)品種中有10個(gè)在2017年及以后上市，2017年上市的品種有6個(gè)，包括奧希替尼、阿法替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、維莫非尼、伊布替尼、2018年上市的品種有4個(gè)，充分體現(xiàn)了醫(yī)保談判對(duì)創(chuàng)新藥支付的支持，提高創(chuàng)新藥可及性。同時(shí)納入品種中大部分為靶向腫瘤藥，我們認(rèn)為多靶點(diǎn)抑制劑后續(xù)有望實(shí)現(xiàn)快速放量。

    支持覆蓋農(nóng)村貧困人口，醫(yī)保保障范圍加大。9月30日，醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)務(wù)院扶貧辦發(fā)布《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018-2020年)》，提出到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍，體現(xiàn)出了醫(yī)療保障人民受益水平明顯提高，醫(yī)?？杉靶约訌?qiáng)，基本醫(yī)療的保障范圍增大保障力度增強(qiáng)。

    帶量采購(gòu)政策啟動(dòng)，政策核心是從長(zhǎng)期層面來(lái)保障醫(yī)保資金支付的安全性。11月15日，《4+7城市藥品集中采購(gòu)文件》在上海陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)正式發(fā)布，并于12月17日公布采購(gòu)中選結(jié)果，25個(gè)品種的整體平均降幅達(dá)到52%，單品種最高降幅為96%。從結(jié)果上來(lái)看降價(jià)幅度超過(guò)預(yù)期，政府在集采推進(jìn)過(guò)程中表現(xiàn)出高度的決心和力度，政策核心還是從長(zhǎng)期層面來(lái)保障醫(yī)保資金支付的安全性。可以看出對(duì)絕大部分中標(biāo)品種而言，擠掉銷售環(huán)節(jié)費(fèi)用，理想情況下還有一定盈利空間；對(duì)未中標(biāo)品種，短期會(huì)增加11個(gè)城市非集采市場(chǎng)、其他城市以及院外市場(chǎng)的覆蓋。預(yù)計(jì)未來(lái)仿制藥價(jià)格的演進(jìn)會(huì)存在時(shí)間差，但大方向會(huì)逐步向集采價(jià)格靠攏。試點(diǎn)DRGs付費(fèi)模式，探尋醫(yī)?；鸸芾硇侣窂?。2月7日，人社部發(fā)布《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》，公布130個(gè)醫(yī)保付費(fèi)病種，為各地開(kāi)展按病種付費(fèi)提供病種選擇。12月20日，醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，提出將組織開(kāi)展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國(guó)基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。DRGS推廣需要的條件包括需要科學(xué)明確的病種分類方法、良好的信息管理體系；科學(xué)公認(rèn)的疾病治療臨床路徑以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督等。參考美國(guó)、歐洲D(zhuǎn)RGs的推廣經(jīng)驗(yàn)，預(yù)計(jì)其將是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。我們預(yù)計(jì)未來(lái)的醫(yī)保控費(fèi)方式會(huì)是多樣化的，總額預(yù)付與DRGs結(jié)合的可能性較大。各項(xiàng)醫(yī)保支付方式分別有其優(yōu)缺點(diǎn)和相應(yīng)實(shí)施條件。DRGs可以提高醫(yī)療服務(wù)提供方的成本意識(shí)，確定比較科學(xué)，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)包，具有一定的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)保精細(xì)化管理的延續(xù)，但DRGs同時(shí)面臨治療不足、推諉重癥患者等風(fēng)險(xiǎn)。

    打擊騙保行為，加強(qiáng)保障醫(yī)保基金管理力度。12月15日，醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，明確了涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等的欺詐騙保行為，并表示，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過(guò)10萬(wàn)元。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管、完善醫(yī)保體系將是醫(yī)保局的長(zhǎng)期工作重點(diǎn)之一，我們認(rèn)為未來(lái)醫(yī)保基金的使用、審核和管理力度將會(huì)進(jìn)一步加大、體系也將逐步完善，保證基金支付的安全性患者的可及性。

    從結(jié)果來(lái)看，降幅超過(guò)大多數(shù)的預(yù)期，最根本的原因還是在于醫(yī)保開(kāi)源節(jié)流（醫(yī)?？刭M(fèi)）的總約束，其背后的原因在于經(jīng)濟(jì)的下滑，更深層次的原因在于人口趨勢(shì)的變化。我們認(rèn)為，目前對(duì)于我國(guó)影響最大的問(wèn)題，那就是人口的變化。技術(shù)、資本、勞動(dòng)力是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的三大要素，我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)，非常明顯的特征是資本市場(chǎng)的大發(fā)展（資本逐漸充實(shí)）同時(shí)享受著低廉的勞動(dòng)成本加上技術(shù)的不斷積累，持續(xù)的共振，創(chuàng)造了令全世界矚目的增長(zhǎng)奇跡。而隨著人口趨勢(shì)的逆轉(zhuǎn)（由金字塔形逐步向倒金字塔型變化），人口紅利的結(jié)束，勞動(dòng)人口的持續(xù)減少，勞動(dòng)力成本將不斷上升，會(huì)最終拖累經(jīng)濟(jì)的整體增速，經(jīng)濟(jì)增速的下降直接影響財(cái)政收入進(jìn)而影響財(cái)政相關(guān)支出（補(bǔ)貼），不僅是醫(yī)療行業(yè)，其他行業(yè)也將受影響。

    與中國(guó)的人口結(jié)構(gòu)圖相比，印度的人口結(jié)構(gòu)很漂亮，體現(xiàn)印度是一個(gè)年富力強(qiáng)的國(guó)家

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    就醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)（衛(wèi)生費(fèi)用）投入來(lái)講，主要是三部分，一部分是政府支出、一部分是社會(huì)支出、一部分是個(gè)人支出，其核心還是在于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，宏觀經(jīng)濟(jì)決定了政府能投入的限度，微觀的企業(yè)盈利決定了社會(huì)能支出的限度，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出受制于收入的約束，均和整體經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緊密相關(guān)。

衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成，政府支出在2006年后（新醫(yī)改）開(kāi)始上升（單位：占比）

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    自2006年以來(lái)，新醫(yī)改啟動(dòng)，國(guó)家逐步建立覆蓋全面的醫(yī)保體系，建立起了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合三大保險(xiǎn)體系，目前城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合逐步實(shí)現(xiàn)兩保合一，其中城鎮(zhèn)職工主要依靠公司和個(gè)人收入按照一定比例計(jì)提，城鄉(xiāng)居民及新農(nóng)合則較為依賴財(cái)政的補(bǔ)貼，醫(yī)保制度是我國(guó)健康衛(wèi)生事業(yè)的核心支柱，對(duì)其進(jìn)行良好的管理是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的大事。

2017年財(cái)政對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼（單位：億元）

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    人口趨勢(shì)的變化對(duì)醫(yī)藥醫(yī)療而言，除了影響國(guó)家對(duì)于醫(yī)療的補(bǔ)貼和支出外，影響更深遠(yuǎn)的是將不斷放大醫(yī)療供需矛盾，由于青壯年工作的人口持續(xù)減少，老齡化的持續(xù)深入，意味著醫(yī)療方面要花錢(qián)的人越來(lái)越多，然而交錢(qián)的人越來(lái)越少，一長(zhǎng)一短的變化，使得供需缺口持續(xù)擴(kuò)大，面臨后續(xù)持續(xù)不斷膨脹的醫(yī)療需求所帶來(lái)的潛在巨大消費(fèi)，醫(yī)保有必要提前準(zhǔn)備進(jìn)行開(kāi)源節(jié)流，尤其是很多地方醫(yī)保資金已經(jīng)面臨入不敷出的背景下顯得更為棘手。

我國(guó)近年來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收支情況（億元）

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我國(guó)近年來(lái)居民醫(yī)保收支情況（億元）

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部分地區(qū)醫(yī)保面臨收不抵支的情況

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    我們預(yù)計(jì)2022年將是醫(yī)保大幅承壓的開(kāi)端。醫(yī)療費(fèi)用與年齡的關(guān)系符合二八原則，一般來(lái)講，60歲以上的醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)占到人一生中總醫(yī)療費(fèi)用支出的大部分，從整個(gè)國(guó)家層面看，隨著老齡化的深入，醫(yī)療費(fèi)用將集中爆發(fā)，根據(jù)歷史出生人口分布預(yù)測(cè)，我們將在2022年開(kāi)始迎來(lái)老齡化人數(shù)的爆發(fā)增長(zhǎng)，對(duì)于醫(yī)保而言，需要未雨綢繆，提前應(yīng)對(duì)。

我國(guó)近年來(lái)醫(yī)保收支情況

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    從開(kāi)源節(jié)流角度講，如果可以開(kāi)源，問(wèn)題會(huì)輕松很多，比如補(bǔ)繳社保等，但這會(huì)導(dǎo)致企業(yè)的負(fù)擔(dān)加重，反而可能造成不利影響，而且開(kāi)源長(zhǎng)期并不能持續(xù)，節(jié)流可能是更好的選擇，從這樣意義上看國(guó)家醫(yī)保局的成立是帶有歷史使命的。

    時(shí)間回到今年三月份，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案中，與醫(yī)藥領(lǐng)域密切相關(guān)的衛(wèi)計(jì)委、食藥總局、醫(yī)改辦被撤銷，組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國(guó)家醫(yī)療保障局三大部門(mén)，原有分工調(diào)整合并，機(jī)構(gòu)的調(diào)整有利于推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，重點(diǎn)關(guān)注大健康、人口老齡化、預(yù)防重大疾病等方向，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，此次改革標(biāo)志著醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管開(kāi)啟新的篇章。

2018年三月份的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革調(diào)整，醫(yī)保局正式成立

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    在這次調(diào)整中，直接誕生了國(guó)家醫(yī)療保障局：將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。國(guó)家醫(yī)療保障局主要職責(zé)是，擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí)，為提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征收。

    醫(yī)療保障局的新設(shè)，我們認(rèn)為標(biāo)志著醫(yī)保主導(dǎo)定價(jià)時(shí)代來(lái)臨，對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品（藥品/耗材/醫(yī)療服務(wù)等）的定價(jià)、采購(gòu)產(chǎn)生直接而深遠(yuǎn)的影響。市場(chǎng)化情況下，理論上講，反映醫(yī)療產(chǎn)品有效需求的支付方應(yīng)該在價(jià)格形成的過(guò)程起到關(guān)鍵的作用，而在此之前我國(guó)藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)等的管理主體主要有衛(wèi)計(jì)委和發(fā)改委，人社部醫(yī)保主要負(fù)責(zé)目錄制定及支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，大多數(shù)情況下衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)藥品等招標(biāo)定價(jià)后，醫(yī)保方只能被動(dòng)接受價(jià)格并支付，醫(yī)療產(chǎn)品定價(jià)與支付方存在一定脫節(jié)。

以往醫(yī)療產(chǎn)品定價(jià)和支付存在一定脫節(jié)

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    新設(shè)的醫(yī)保局將藥品定價(jià)和支付職能統(tǒng)籌到了一起，提升了醫(yī)療產(chǎn)品定價(jià)的市場(chǎng)化，醫(yī)保局能在藥品招采、支付改革等領(lǐng)域大展手腳，當(dāng)然醫(yī)保局主導(dǎo)的首要工作就是帶量采購(gòu)。

醫(yī)保局統(tǒng)一了定價(jià)與支付

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    根據(jù)陳金甫局長(zhǎng)的《實(shí)施價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)》（2017年12月）可以看出，未來(lái)醫(yī)保要通過(guò)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)引導(dǎo)中國(guó)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量、更具價(jià)值的發(fā)展，完成時(shí)代的命題：“回歸醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的社會(huì)屬性，一般性購(gòu)買(mǎi)，是國(guó)民將基金交給醫(yī)保部門(mén)，醫(yī)保部門(mén)不只是做出納和會(huì)計(jì)，而是替國(guó)民實(shí)施對(duì)醫(yī)院的博弈，進(jìn)行價(jià)值的選擇和成本的平衡，買(mǎi)到更好的服務(wù)。戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)，則是以近搏遠(yuǎn)的系統(tǒng)性改善和趨勢(shì)性優(yōu)化：以量搏價(jià)，提升醫(yī)保集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的基金績(jī)效；以質(zhì)取勝，引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)值導(dǎo)向；兼容共生，構(gòu)建未來(lái)協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的發(fā)展格局。”

    “醫(yī)保不能簡(jiǎn)單地跟在患者屁股后面去埋單,或醫(yī)生開(kāi)什么單子我付多少錢(qián)，而是要將服務(wù)質(zhì)量和藥品質(zhì)量作為醫(yī)保支付的首要依據(jù)。要將這種依據(jù)公之于眾，形成強(qiáng)大導(dǎo)向。要將質(zhì)量管理嵌入評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，形成強(qiáng)烈的利益激勵(lì)。如果說(shuō)我們過(guò)去講醫(yī)保支付方式的功能主要強(qiáng)調(diào)基金的平衡，而從當(dāng)下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀看，更有質(zhì)量的治療，意味著更具效率的基金支出。”

    由此可見(jiàn)醫(yī)保支付的基本考量在于質(zhì)量，醫(yī)保需要占據(jù)醫(yī)療鏈條的重要位置（制衡醫(yī)院醫(yī)生的信息優(yōu)勢(shì)），以量搏價(jià)（此次帶量采購(gòu)的指導(dǎo)思想），而在醫(yī)保局統(tǒng)籌招采定價(jià)和支付后，對(duì)醫(yī)保局而言，實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的條件已經(jīng)成熟。

    值得一提的是，醫(yī)保確有戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)的能力，在2.5萬(wàn)億公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中，醫(yī)?；鹬С?.5萬(wàn)億元，權(quán)重超過(guò)60％，如加上參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，醫(yī)保貢獻(xiàn)率80％以上。

醫(yī)療保險(xiǎn)（含新農(nóng)合）是醫(yī)院收入的主要來(lái)源

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    帶量采購(gòu)作為醫(yī)保局成立后第一個(gè)大的舉措，從前期醞釀，到2018年12月份結(jié)果落地，中間雖有爭(zhēng)議，但最終還是執(zhí)行并落地，價(jià)格降幅巨大引起了市場(chǎng)熱議。此前市場(chǎng)對(duì)于仿制藥的主要論調(diào)是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代，關(guān)鍵假設(shè)是進(jìn)行醫(yī)保支付改革，將基準(zhǔn)線設(shè)在國(guó)產(chǎn)仿制藥水平，受損最大的是原研藥（需要大比例患者自費(fèi)），國(guó)產(chǎn)藥雖說(shuō)不能提價(jià)，但是價(jià)格下降壓力尚不大，國(guó)產(chǎn)藥在價(jià)格不大降低的情況下還可以搶占進(jìn)口原研藥的量，對(duì)于國(guó)產(chǎn)藥品而言是個(gè)比較大的激勵(lì)，企業(yè)有動(dòng)力去做一致性評(píng)價(jià)，工業(yè)的利潤(rùn)也能短期相對(duì)穩(wěn)定。

    而醫(yī)保局成立后，出乎意料之外的是并沒(méi)有立即實(shí)施醫(yī)保支付改革，而是先行推出31個(gè)品種（通過(guò)一致性評(píng)價(jià)）帶量采購(gòu)的試點(diǎn)，覆蓋上海等11個(gè)城市（11個(gè)城市藥品銷售額約占全國(guó)20-30%），其核心要點(diǎn)是拿城市醫(yī)院用藥的50-60%的量給到報(bào)價(jià)的最低者。

11個(gè)城市占全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)在20-30%

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    這個(gè)設(shè)計(jì)有兩點(diǎn)需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：

    一是強(qiáng)調(diào)量，通過(guò)量去換取價(jià)格。這是醫(yī)保作為戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者的關(guān)鍵思路，此前雖然政策層面在以省級(jí)為主的藥品招采中一直想通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤，發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)進(jìn)行降價(jià)，但是效果一直不好，主要是招標(biāo)實(shí)際形成價(jià)格過(guò)程中，并沒(méi)有將量的因素考慮在價(jià)格的形成權(quán)重之中，在質(zhì)量存在差異的背景下，以省級(jí)為單位若統(tǒng)計(jì)全省的量作為降價(jià)的依據(jù)實(shí)行起來(lái)本身有一定難度。這次由于11個(gè)城市份額占比較小，同時(shí)品種上只有31個(gè)，試點(diǎn)的意義更大，如果效果不佳，影響也相對(duì)比較有限。

    二是最低價(jià)中選。這個(gè)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)爭(zhēng)議很大，最低價(jià)中標(biāo)并不是新鮮事兒，過(guò)去招采的方案中也常常使用，過(guò)去的招采制定中實(shí)際上也是價(jià)低者得，不過(guò)前提門(mén)檻是技術(shù)標(biāo)作為第一考核環(huán)節(jié)，雖然在一定程度上也能避免劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象發(fā)生，但是過(guò)去質(zhì)量層次并不統(tǒng)一，同一品種區(qū)分不同質(zhì)量層次也能中標(biāo)，所以并非嚴(yán)格意義上的最低價(jià)中標(biāo)。此次關(guān)鍵在于將50%以上的試點(diǎn)城市投標(biāo)藥品的量給到最低價(jià)廠商，這個(gè)量對(duì)于投標(biāo)企業(yè)吸引力很大，客觀上會(huì)造成投標(biāo)企業(yè)尤其是國(guó)產(chǎn)企業(yè)的激烈價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，而通過(guò)博弈論囚徒困境看，往往的結(jié)果對(duì)投標(biāo)的各方都不是有利的，容易出現(xiàn)惡意壓低價(jià)格后不能保證質(zhì)量或者供應(yīng)的情況，這正是市場(chǎng)所擔(dān)心的地方。

    那么為什么最后方案在這個(gè)細(xì)節(jié)上并沒(méi)有進(jìn)一步修改呢？關(guān)鍵在于幾點(diǎn)：1、醫(yī)保方本身是買(mǎi)方，重醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量，但本身不對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé)，這個(gè)需要食藥監(jiān)局去負(fù)責(zé)，其底氣在于，國(guó)家一致性評(píng)價(jià)是國(guó)家質(zhì)量工程，食藥監(jiān)局主導(dǎo)一致性評(píng)價(jià)，是在行使國(guó)家信用背書(shū)，后面民眾看到一致性評(píng)價(jià)logo本身就應(yīng)該有理由相信產(chǎn)品是質(zhì)量過(guò)硬的，和進(jìn)口藥質(zhì)量和療效一樣的藥，而不在乎這個(gè)藥到底多便宜，事實(shí)上，食藥監(jiān)局在審核一致性評(píng)價(jià)的過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)也是趨嚴(yán)的，尤其是后續(xù)對(duì)于片劑要求BE研究批次樣品批量（以投料量計(jì)）應(yīng)不得低于10萬(wàn)制劑單位，這能夠提升通過(guò)一致評(píng)價(jià)后藥品的質(zhì)量保障。2、后續(xù)具體細(xì)則將未中標(biāo)產(chǎn)品作為備選，一旦中選的藥品供應(yīng)不足的情況，立即啟動(dòng)備選藥品的采購(gòu)（這里我們推測(cè)如果出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，也可迅速采購(gòu)備選藥品）。在方案中，官方是一再?gòu)?qiáng)調(diào)質(zhì)量和供應(yīng)保證這個(gè)帶量采購(gòu)的前提的。對(duì)于帶量采購(gòu)，我們認(rèn)為，我們判斷執(zhí)行力度會(huì)很大。

此次帶量采購(gòu)幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)分析判斷

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    之所以我們判斷對(duì)于仿制藥方面如此有壓力，主要是在于認(rèn)識(shí)：1、醫(yī)?？刭M(fèi)是總約束，不可破；帶量采購(gòu)是頂層設(shè)計(jì)，是發(fā)展趨勢(shì)；2、帶量采購(gòu)的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)會(huì)導(dǎo)致惡性的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；3、雖說(shuō)是試點(diǎn)，但是大概率后續(xù)其他地方會(huì)跟標(biāo)（上海、北京等城市收入高卻用上這么便宜的藥有失公平和合理），品種、范圍后續(xù)也大概率會(huì)擴(kuò)大；4、從經(jīng)濟(jì)學(xué)上看，仿制藥準(zhǔn)入方式大變革，超額收益面臨較大壓力。

    這里我們要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥品準(zhǔn)入，我們認(rèn)為帶量采購(gòu)最為關(guān)鍵的影響是打破了原有仿制藥的準(zhǔn)入體系，深刻變革了仿制藥的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條。通過(guò)直接打通藥企和醫(yī)院，打破了原有的區(qū)域政策壁壘（尋租），實(shí)質(zhì)上是執(zhí)行了一票制。對(duì)于資本而言考慮的就是單純的投資決算，假設(shè)報(bào)價(jià)，中標(biāo)，成本等，考慮是否有利可圖，在一定條件的最極端情況下，資本的迅速流入會(huì)導(dǎo)致行業(yè)的超額收益迅速為零。

帶量采購(gòu)最極端情景假設(shè)：超額收益為0

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帶量采購(gòu)最極端情景假設(shè)：三大條件

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    當(dāng)然，超額收益為零是一個(gè)極端的情景假設(shè)，我國(guó)仿制藥的整體制造水平的提升并不能一蹴而就，需要長(zhǎng)時(shí)間的積累，這里面涉及到諸多的政策設(shè)計(jì)和激勵(lì)，尚需看后續(xù)政策的出臺(tái)，但是仿制藥整體承壓不可避免。

    我們認(rèn)為政策執(zhí)行的力度和決心是毋庸置疑的，但要想后續(xù)成功推行，還需要多方面的考慮和協(xié)調(diào)，在于：1）、醫(yī)保局的能量是有限的，在政策協(xié)調(diào)中并不能力排眾議，涉及到利益問(wèn)題，需要妥善解決，比如：帶量采購(gòu)打掉的是渠道和醫(yī)生的利益，這里需要進(jìn)行補(bǔ)償?shù)脑O(shè)計(jì)，比如節(jié)省的費(fèi)用能夠返還部分或全部用以補(bǔ)償醫(yī)院和醫(yī)生的損失，不至于對(duì)現(xiàn)有處方行為造成大的影響，需要說(shuō)明的是，醫(yī)保的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)雖然說(shuō)是要和醫(yī)院博弈，但在目前和未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院醫(yī)生依然是醫(yī)療整個(gè)鏈條中最強(qiáng)勢(shì)、不對(duì)稱信息優(yōu)勢(shì)最明顯的一方，理應(yīng)擁有較強(qiáng)議價(jià)權(quán)。

    2）、最低價(jià)中標(biāo)雖說(shuō)本身是市場(chǎng)的機(jī)制，但唯一中標(biāo)可能會(huì)產(chǎn)生更多的不利因素，主要在于標(biāo)的不確定性對(duì)于資本投資是大忌，無(wú)法形成較好的預(yù)期，不利于資本進(jìn)行投資，而我國(guó)仿制藥整體水平的提升時(shí)間長(zhǎng)，需要大額資金的投入，因此需要重點(diǎn)斟酌。再比如流通環(huán)節(jié)的CSO承壓，有沒(méi)有后續(xù)行業(yè)的準(zhǔn)則出來(lái)能具體細(xì)化。

    這里的實(shí)質(zhì)是在于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，也就是說(shuō)，醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥的改革是需要協(xié)調(diào)的，好比三輪車的三個(gè)輪子，要想車跑的好，三個(gè)方面的改革速度不能差異太大，醫(yī)保的進(jìn)展速度可以加快，可以作為帶頭人引領(lǐng)醫(yī)療和醫(yī)藥改革，但是醫(yī)療和醫(yī)藥的改革需要跟進(jìn)，比如帶量采購(gòu)必須要理順醫(yī)生的報(bào)酬機(jī)制，在醫(yī)療改革方面出臺(tái)舉措來(lái)協(xié)調(diào)。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)共同推動(dòng)醫(yī)改

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    從目前的財(cái)政和人口形勢(shì)看，對(duì)于仿制藥的帶量采購(gòu)只是醫(yī)保的第一把火，后續(xù)會(huì)繼續(xù)燒向其他領(lǐng)域。我們認(rèn)為，醫(yī)保的基準(zhǔn)是質(zhì)量，在于花的錢(qián)值不值，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考量，因此實(shí)打?qū)嵉寞熜轻t(yī)保認(rèn)為關(guān)鍵指標(biāo)。這里推行臨床路徑和按病種付費(fèi)是未來(lái)醫(yī)保著眼的政策。因此要作為醫(yī)保內(nèi)的藥品，質(zhì)量、性價(jià)比是重要的考量。

我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展歷程

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    輔助用藥：未來(lái)占比將進(jìn)一步降低，這類藥此前醫(yī)院用藥占比大，占用醫(yī)保資源較多，是醫(yī)保持續(xù)嚴(yán)控的領(lǐng)域。中成藥：雖然中醫(yī)生不提倡中藥按照西藥體系評(píng)價(jià)，但是藥品本身大多是西藥劑型，均一穩(wěn)定，醫(yī)保方如果按照臨床要求也無(wú)可厚非，倒不需要中成藥能向西藥那樣解析得很清晰，靶點(diǎn)、機(jī)理研究的很透徹，但是我們認(rèn)為，中成藥若能在有效性和安全性上提出更多的臨床研究和證據(jù)，那么后續(xù)在臨床路徑、醫(yī)?？刭M(fèi)方面能相對(duì)受益，否則也不能排除醫(yī)保對(duì)中成藥后續(xù)實(shí)施進(jìn)一步的控費(fèi)。

    器械：器械領(lǐng)域高值耗材可能存在壓力，器械的流通方式和藥品存在一些差異，比如骨科等是渠道和終端深度綁定的營(yíng)銷模式，因此定價(jià)具有特殊性，不過(guò)盈利空間充足，不排除醫(yī)保加大控費(fèi)。對(duì)于IVD等小器械，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，差異化大，有些并入服務(wù)收費(fèi)，因此醫(yī)保降價(jià)影響相對(duì)較小。

    生物仿制藥：生物藥的特點(diǎn)是大分子，仿制稱為生物類似物，其仿制的藥品壁壘比創(chuàng)新藥低，但是比化學(xué)仿制藥高，由于產(chǎn)品特征估計(jì)較難進(jìn)行帶量采購(gòu)，我們認(rèn)為產(chǎn)品降價(jià)更多來(lái)自于產(chǎn)品周期即產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)格局惡化，醫(yī)保壓制相對(duì)比較小。

    相關(guān)報(bào)告：智研咨詢發(fā)布的《2019-2025年中國(guó)醫(yī)藥制造外包（CMO）行業(yè)市場(chǎng)深度調(diào)研及投資前景研究報(bào)告》