2018年中國近視發(fā)病率、近視進展的病理及控制方法分析[圖]

    2018年8月28日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平近日作出重要指示指出，我國學生近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢，嚴重影響孩子們的身心健康，這是一個關系國家和民族未來的大問題，必須高度重視，不能任其發(fā)展。習總書記指示有關方面，要結合深化教育改革，拿出有效的綜合防治方案，并督促各地區(qū)、各有關部門抓好落實。習近平強調，全社會都要行動起來，共同呵護好孩子的眼睛，讓他們擁有一個光明的未來。為貫徹落實習近平總書記重要指示精神，教育部聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委等有關部門研究制定了綜合防控兒童青少年近視實施方案，并向相關部門和社會廣泛征求意見。8月30日，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會等八部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。兒童青少年近視防控在受到社會公眾廣泛關注的同時，也引起了傳統(tǒng)眼鏡和視光行業(yè)從業(yè)者的熱議，盡管有不少從業(yè)者認為發(fā)布《實施方案》的八部門中未見與眼鏡行業(yè)有關機構的身影，《實施方案》的內容也沒有明確傳統(tǒng)眼鏡行業(yè)的地位和責任，延續(xù)多年的體制障礙并未解決，不能不說是一大遺憾。但另一方面，更多的傳統(tǒng)眼鏡和專業(yè)視光機構從業(yè)者認為，從最高領導人到國家有關部門以及各級政府的高度重視，《實施方案》的正式發(fā)布，在給近視防控問題的解決帶來重要契機的同時，也給傳統(tǒng)眼鏡行業(yè)和專業(yè)視光機構帶來了重要機遇。

    一、中國近視發(fā)病率逐年上升，國家開始重點防控

    1、（高度）近視大幅增加后期致盲性并發(fā)癥風險

    對于近視，一般-0.5D~-3.25D稱為低度近視（1D等于100度，負數(shù)表示近視），-3.25D~-6.0D稱為中度近視，-6.0D以上稱為高度近視。目前高度近視一般占近視人群比例為10%左右。（高度）近視除了本身影響視力造成不便外，還會增加視網(wǎng)膜脫落、脈絡膜血管增生、白內障等致盲性并發(fā)癥的發(fā)病率：以視網(wǎng)膜脫落為例，對于近視度數(shù)低于-4.75D的患者，該病的概率是0.015%；而對于-6.0D以上的高度近視患者，該概率增加到了3.2%。以視網(wǎng)膜脫落為代表的嚴重眼科疾病對患者視力造成不可矯正的嚴重影響，所以（高度）近視發(fā)病率的大幅提升將帶來巨大的醫(yī)療和社會負擔。

    2、我國的近視發(fā)病率逐年上升，已在高位

    東亞（高度）近視發(fā)病率居首位。一方面近視在發(fā)達地區(qū)發(fā)病率較高，包括亞太高收入、北美高收入、西歐等地。另一方面在東亞地區(qū)（中日韓等地），由于東亞學生課業(yè)繁重、書面相關時間較長，整體近視率居世界首位，2010年已經(jīng)接近50%。東亞地區(qū)近視發(fā)病率每10年將上升5個百分點。

    2000-2050年全球各地區(qū)的近視率分布

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    目前我國初中生近視患病率達65%，高中生高達80%以上。海淀區(qū)初三學生近視發(fā)病率已經(jīng)從2006年的56%上升到了2015年的65%，中高度近視發(fā)病率從24%上升到了驚人的45%；而在高中更加繁重的學業(yè)壓力下近視患病率達到80%。若無有效政策干預，到2020年，我國5歲以上人口的近視患病率將上升到51%，患者人口將快速上升至7.1億人，高度近視患者可達4578萬人。2050年該部分（4578萬高度近視）近視患者到達致盲性并發(fā)癥高發(fā)年齡，將大大加重國內醫(yī)療和社會負擔。

    3、國家制定近視防控目標

    2018年8月2日教育部頒布《綜合防控兒童青少年近視實施方案（征求意見稿）》。該征求意見稿提出了近視防控的目標和措施，其中目標為：1、全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎上每年降低0.5個百分點以上，近視高發(fā)省份每年降低1個百分點以上；2、到2030年6歲兒童近視率控制在3%左右，小學生近視率下降到38％以下，初中生近視率下降到60％以下，高中生近視率下降到70％以下該方案規(guī)定學校：嚴格落實學生健康體檢制度和每學期2次視力監(jiān)測制度。配合醫(yī)療衛(wèi)生機構開展視力篩查。

    我們認為該方案將有利于醫(yī)療機構、視光中心等更多、更早的介入在校學生的近視篩查，各種近視進展控制手段也將隨之得到更大力度的宣傳、推廣、應用。2018年6月國家衛(wèi)健委發(fā)布了2018版的《近視防治指南》，其中列舉了單純性近視的矯正手段，包括：（一）框架眼鏡，包括多焦點和漸進鏡；

    （二）角膜接觸鏡，包括軟鏡、日戴硬鏡和角膜塑形鏡（OK鏡），其中角膜塑形鏡被首次列入《近視防治指南》；（三）手術矯正，包括激光角膜屈光手術和人工晶體植入術。

    二、近視進展的病理和控制方法

    1、近視加深（近視進展）的原因

    近視的產(chǎn)生涉及多方面的因素。近視的產(chǎn)生是遺傳、環(huán)境、個人行為的綜合作用導致，其中影響近視產(chǎn)生最關鍵的因素目前認為是戶外活動的時間。近視為什么會逐漸加深?目前業(yè)內主流觀點認為軸性近視的進展（本篇報告主要討論軸性近視）的病理過程是，近視——視力矯正后邊緣屈光遠視——調節(jié)反射——眼軸繼續(xù)增長——近視加深。即，近視發(fā)生后，一般會采取視力矯正的措施，目前主流方法是佩戴眼鏡（框架或者隱形眼鏡），讓中心焦點落在視網(wǎng)膜上。但一般的視力矯正會造成邊緣光線的焦點落在視網(wǎng)膜后方，造成遠視。由于眼球系統(tǒng)具有自我調節(jié)功能，會通過調節(jié)反射（AccommodationReflex）等來調節(jié)眼球對于邊緣光線的屈光能力，但是后果是眼軸增長，近視加深。

    近視加深病程簡介

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    調節(jié)反射是人眼從視遠切換至視近一個反射。正常狀態(tài)下，人眼視遠，睫狀肌放松，瞳孔處于較大的狀態(tài)，晶狀體處于扁平狀態(tài)；視近時，睫狀肌收縮（收縮需要接受乙酰膽堿信號），瞳孔變小，晶狀體變厚，使眼睛能夠看清近處物體。由于晶狀體變厚會對玻璃體等造成更多壓力，加上其他眼球的調節(jié)，長期視近的壓力會讓眼軸增加，近視加深。

    調節(jié)反射前后光路、瞳孔和晶狀體的變化

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    眼軸長度正常狀態(tài)下增加2mm就已經(jīng)到達高度近視的臨界值。一般而言，眼軸長度從正常狀態(tài)增加1mm，近視度數(shù)增加315度左右；從1mm增加到2mm，近視度數(shù)增加285度左右。

    2、控制近視進展的原理

    從近視加深的發(fā)展來看，邊緣屈光的改善和調節(jié)反射的抑制是可以干預的環(huán)節(jié)。市面上比較流行的辦法也是從這兩方面著手：1）OK鏡、多焦點眼鏡（框架和隱形眼鏡）是針對視網(wǎng)膜邊緣屈光的改善；2）阿托品等M型膽堿受體抑制劑藥物是通過麻痹睫狀肌來阻止調節(jié)反射的發(fā)生。

    控制近視加深的原理

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    對于阿托品等睫狀肌麻痹藥品說，除通過睫狀肌麻痹抑制調節(jié)反射外還有其他的理論解釋其抑制近視的原理：1）阿托品結合M新膽堿受體（不僅是睫狀?。淼纳兓瘜е陆曔M展得到控制，其中涉及到視網(wǎng)膜多巴胺的釋放；2）瞳孔擴大后，多余的紫外線刺激導致近視得到控制；3）近視可能是眼球發(fā)炎的一個后果，而阿托品可以下調眼球炎癥反應。

    3、不同近視控制方法的匯總比較

    由于兒童/青少年時期，近視一般呈持續(xù)加深的態(tài)勢；而成年人一般近視程度不再加深或者微弱加深（部分職業(yè)除外）。所以對于延緩近視的手段研究一般都是針對兒童/青少年。本文也主要探討各種手段對于兒童/青少年近視進展的控制效果。

    一般近視控制手段主要分為三類：1、M型膽堿受體抑制劑，包括阿托品、環(huán)戊通和哌侖西平，且對近視度數(shù)加深的延緩效果靠前；其中阿托品，即使0.01%的濃度，效果也是該類藥品種最強的。2、多焦點/漸進焦鏡片（軟鏡/隱形眼鏡+框架），包括棱鏡+雙焦點組合鏡、周邊離焦控制軟鏡、漸變多焦點鏡、周邊離焦控制鏡、雙焦點鏡等。3、其他類，包括OK鏡，每天2小時以上的室外活動。JinhaiHuan等人也對不同手段延緩青少年眼軸長度增加的數(shù)據(jù)進行了meta分析：可以看到OK鏡對于眼軸增長的控制效果和0.01%的阿托品類似。另外值得注意的是，0.01%阿托品在該meta分析中對眼軸增長控制的結論與ATOM2和LAMP兩個大樣本的0.01%阿托品試驗結果不一致。我們傾向于樣本更大的ATOM2和LAMP的結論（后續(xù)有詳細數(shù)據(jù)），即0.01%的阿托品對眼軸增長控制效果微弱。

    不同的干預手段對于眼軸長度（非近視度數(shù)）增長的延緩情況（數(shù)據(jù)可能會與其他試驗有差別，詳見后文）

    
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    不同的方法有不同的優(yōu)劣勢，所流行的地區(qū)也不同。低濃度阿托品和OK鏡都是臨床上比較流行的方法，但低濃度阿托品用于控制近視進展的適應癥在中美都沒有獲批，OK鏡在中美都有獲批。所以OK鏡在中國大陸的推廣做得比阿托品更廣泛（因為OK鏡已經(jīng)獲批注冊），OK鏡在中國大陸也是主流的近視控制手段。有報告稱，印度和中國臺灣的低濃度阿托品在青少年近視控制中的使用比例超過60%；東南亞發(fā)達國家，包括新加坡，低濃度阿托品也是較為流行的。在美國，各種手段都有一定程度的使用，包括多焦點/漸進的軟鏡和框架眼鏡。

不同近視進展控制手段的特點

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    相關報告：智研咨詢發(fā)布的《2020-2026年中國近視防控行業(yè)市場現(xiàn)狀調研及市場發(fā)展前景報告》