2018年中國(guó)醫(yī)保IT行業(yè)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)分析：DRGs全面推廣，百億空間待挖掘[圖]

    根據(jù)醫(yī)保局的工作職責(zé)，三大醫(yī)保局信息系統(tǒng)產(chǎn)品體系有望加速建設(shè)，醫(yī)保IT行業(yè)面臨歷史性發(fā)展機(jī)遇，未來(lái)成長(zhǎng)空間廣闊。醫(yī)保局信息系統(tǒng)三大產(chǎn)品體系分別是醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)?；鸸芾硐到y(tǒng)、藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)。

    從2012年開始全國(guó)公共財(cái)政支出中用于人社信息化建設(shè)的費(fèi)用逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，2018年費(fèi)用規(guī)模達(dá)到22.40億元，同比增長(zhǎng)11.78%。

2012-2018年人社IT財(cái)政支出及增長(zhǎng)（單位：億元，%）

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    相關(guān)報(bào)告：智研咨詢發(fā)布的《2020-2026年中國(guó)醫(yī)保信息化產(chǎn)業(yè)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀及發(fā)展前景分析報(bào)告》

    一、醫(yī)保IT系統(tǒng)升級(jí)換代在即，未來(lái)2-3年行業(yè)爆發(fā)式增長(zhǎng)

    1.醫(yī)保局成立后頂層設(shè)計(jì)新一代醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保IT系統(tǒng)升級(jí)換代在即

    醫(yī)療保險(xiǎn)屬于五類社會(huì)保險(xiǎn)中的一種，社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)歸人力資源與社會(huì)保障部管理，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)為大社保系統(tǒng)中的一部分。而2018年新設(shè)立的醫(yī)保局與人社部平級(jí)，并且醫(yī)保局匯集了人社部、衛(wèi)健委、發(fā)改委等多部委的行政職能，在醫(yī)療體系內(nèi)具備較強(qiáng)的話語(yǔ)權(quán)。醫(yī)保局根據(jù)自身的業(yè)務(wù)需求以及最新的信息技術(shù)，頂層設(shè)計(jì)了新一代醫(yī)保信息系統(tǒng)。目前國(guó)家醫(yī)保局層面的新一代醫(yī)保信息系統(tǒng)正處建設(shè)期，待系統(tǒng)建設(shè)完畢，將以統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全國(guó)性的推廣。

    從國(guó)家醫(yī)保局IT系統(tǒng)招投標(biāo)情況來(lái)看，新系統(tǒng)一共包含9個(gè)包段，共計(jì)16套系統(tǒng)，系統(tǒng)包含內(nèi)部統(tǒng)一門戶子系統(tǒng)、內(nèi)部控制子系統(tǒng)、跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、支付方式管理子系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、公共服務(wù)子系統(tǒng)、信用評(píng)價(jià)管理子系統(tǒng)、基金運(yùn)行及審計(jì)監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)療保障職能監(jiān)管子系統(tǒng)、宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運(yùn)行監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)、基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)、應(yīng)用支撐平臺(tái)子系統(tǒng)、應(yīng)用系統(tǒng)集成服務(wù)。9個(gè)包段中第8包屬于醫(yī)保系統(tǒng)的基礎(chǔ)核心系統(tǒng)。而久遠(yuǎn)銀海中標(biāo)了其中的第2包和第8包，負(fù)責(zé)跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)、應(yīng)用支撐平臺(tái)子系統(tǒng)建設(shè)。

國(guó)家醫(yī)保局信息系統(tǒng)中標(biāo)情況

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    2.20億左右市場(chǎng)需要短期內(nèi)將釋放，行業(yè)迎來(lái)高景氣拐點(diǎn)

    前我國(guó)醫(yī)保是地市統(tǒng)籌，因此醫(yī)保系統(tǒng)主要建設(shè)單位為省及地市醫(yī)保局。根據(jù)數(shù)據(jù)，醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級(jí)換代，省級(jí)以及省會(huì)城市系統(tǒng)升級(jí)換代的費(fèi)用大約在500萬(wàn)元-1000萬(wàn)元，而地市級(jí)大約在300-500萬(wàn)元，市場(chǎng)空間大約在20億元左右。

醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級(jí)改造市場(chǎng)空間測(cè)算

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    二、DRGs全面推廣，百億空間待挖掘

    1.醫(yī)保局DRGs已開啟全國(guó)試點(diǎn)，有望全國(guó)全面推廣

    2019年6月5日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個(gè)城市作為疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市?！锻ㄖ芬蟾髟圏c(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。預(yù)計(jì)2021年也將啟動(dòng)基于各省試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行省內(nèi)推廣工作。

DRGs試點(diǎn)的重要任務(wù)

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    2.醫(yī)保端+醫(yī)院端DRGs市場(chǎng)百億規(guī)模，行業(yè)空間廣闊

    DRGs主要是通過(guò)數(shù)據(jù)的聚合、分類、集成、處理、挖掘和模型優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)住院病人醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算和費(fèi)用支付精細(xì)化的閉環(huán)管理。要實(shí)現(xiàn)DRGs模式的落地，需要相關(guān)信息系統(tǒng)做支撐。

DRGs運(yùn)營(yíng)邏輯流程

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    DRGs分組器是DRGs系統(tǒng)中不可或缺的部分，但DRGs落地還需要其他系統(tǒng)做支撐，比如部署于醫(yī)保中心的全病種分組付費(fèi)管理系統(tǒng)（實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)住院病種醫(yī)保病種定價(jià)、付費(fèi)管理、費(fèi)用監(jiān)控），醫(yī)院DRGs平臺(tái)系統(tǒng)（提供病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、費(fèi)用指標(biāo)精細(xì)化監(jiān)控、異常數(shù)據(jù)精準(zhǔn)追溯服務(wù)等功能），醫(yī)保DRGs監(jiān)控系統(tǒng)（提供醫(yī)療費(fèi)用稽核、醫(yī)院協(xié)同管理等功能）。DRGs政策若要真正落地，需要區(qū)域內(nèi)DRGs信息系統(tǒng)（醫(yī)保局端DRGs以及醫(yī)院端DRGs）支撐。

DRGs系統(tǒng)體系簡(jiǎn)示圖

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    根據(jù)數(shù)據(jù)，地市級(jí)醫(yī)保局初步建設(shè)DRGs系統(tǒng)費(fèi)用大約在1000萬(wàn)左右，其中包含數(shù)據(jù)的清洗、DRGs咨詢、信息系統(tǒng)建設(shè)等費(fèi)用。但DRGs分組以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)隨著醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展以及政策變化而變化，因此醫(yī)保局DRGs系統(tǒng)不僅需要系統(tǒng)的運(yùn)維服務(wù)，而且需要DRGs標(biāo)準(zhǔn)的咨詢服務(wù)。預(yù)計(jì)系統(tǒng)建成后的運(yùn)維服務(wù)費(fèi)用約為200萬(wàn)元-300萬(wàn)元。從醫(yī)院端DRGs來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院建設(shè)DRGs系統(tǒng)的費(fèi)用約100萬(wàn)元-200萬(wàn)元，

    三級(jí)醫(yī)院全國(guó)約2300多家；二級(jí)醫(yī)院約50萬(wàn)元-100萬(wàn)元，二級(jí)醫(yī)院全國(guó)約8000多家。醫(yī)院DRGs系統(tǒng)建設(shè)完畢后，后續(xù)每年收取10%左右的系統(tǒng)運(yùn)維費(fèi)用。醫(yī)保及醫(yī)院端DRGs系統(tǒng)建設(shè)的市場(chǎng)空間將達(dá)140億元，運(yùn)維服務(wù)費(fèi)用約20億元。DRGs系統(tǒng)市場(chǎng)空間廣闊，有望打開醫(yī)保信息化成長(zhǎng)空間。