2018年全球醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀、特點及中國醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢分析[圖]

    國家醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式、儲蓄醫(yī)療保險模式和商業(yè)健康保險模式是目前全球比較典型的4種醫(yī)療保險模式。國家醫(yī)療保險籌資模式以國家稅收為主，運用風(fēng)險分?jǐn)偡▉肀Ｕ厢t(yī)療體系運行，具有高福利、覆蓋全面等特征；社會醫(yī)療保險模式的籌資來源以社會保費為主，政府稅收津貼為輔，運用風(fēng)險分?jǐn)偡?，以全體國民共同分擔(dān)的形式化解社會少數(shù)成員隨機產(chǎn)生的疾病風(fēng)險，具備強制繳費、廣覆蓋、保障較為基礎(chǔ)等特征；儲蓄式醫(yī)療保險模式的籌資僅來源于雇主與雇員雙方繳納，補償與待遇具有顯著的針對性與層次性，繳費差異化、待遇差異化是其明顯特征；而在以商業(yè)醫(yī)療保險為主導(dǎo)的美國，籌資主要來源于私人繳納的保費，是在一定繳費群體內(nèi)實現(xiàn)的風(fēng)險分?jǐn)偅溽t(yī)療支出相對較高，但同時需求滿足能力也遠遠高于其余幾種醫(yī)療保險模式。實施國家醫(yī)療保險體系的主要是英國，中德日是實行社會醫(yī)療保險制度的代表國家，儲蓄式保險目前僅有新加坡實行，而美國較為特殊，實施的是以市場競爭主導(dǎo)的商業(yè)健康險模式。

全球主要醫(yī)療保險模式梳理與對比

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    一、 美國

    1、現(xiàn)狀

    20世紀(jì)20年代，美國的醫(yī)療保險體系已開始形成和發(fā)展，從醫(yī)療保險模式上看，美國已經(jīng)形成了一個以商業(yè)健康保險為主、以社會醫(yī)療保險為輔的混合型醫(yī)療保險系統(tǒng)，這一系統(tǒng)主要包括政府團體開辦的社會醫(yī)療保險和私營醫(yī)療保險。

    由聯(lián)邦政府、州政府以及地方政府共同舉辦的社會醫(yī)療保險，是旨在幫助弱勢人群(老人、低收入人群等的強制性醫(yī)療保險計劃，主要依托醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療補助(Medicaid)兩大社會醫(yī)療保險計劃，加上“兒童保健”計劃以及為退伍軍人提供的軍人醫(yī)保，美國形成了一個基本的醫(yī)保安全網(wǎng)，但覆蓋人群比例僅為25%在美國的醫(yī)療保險體系中不占主要地位，仍然有15%左右的無保險者，成為整個醫(yī)療上的公平性問題。醫(yī)療照顧分為醫(yī)院保險和補充醫(yī)療保險兩部分，醫(yī)院保險的資金來源于社會保障工資稅，補充醫(yī)療保險的資金來源于申請人的投保金和政府資金，各占25%和75%；聯(lián)邦醫(yī)療補助的管理是兩級供款模式，聯(lián)邦政府和州政府各支付55%和45%，低收入居民的部分免費醫(yī)療由此受到資助。軍人及其家屬和少數(shù)民族享受免費醫(yī)療，費用全部由聯(lián)邦政府支付。

    私營商業(yè)醫(yī)療保險主要為有正常工作和中等收入的中產(chǎn)階級提供服務(wù)，在美國醫(yī)療保險體系中占主導(dǎo)地位。

    目前，在3.5億美國人中，有2.31億美國人購買了商業(yè)醫(yī)療保險，占美國總?cè)丝诘?6%，并且政府醫(yī)療保險計劃中的一些工作也是由私營醫(yī)療保險公司配合執(zhí)行的。私營醫(yī)療保險包括營利性醫(yī)療保險和非營利性醫(yī)療保險，營利性醫(yī)療保險是以營利為目的為個人和團體提供服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保險；非營利性保險主要由民間組織和醫(yī)生發(fā)起，以維持保險機構(gòu)內(nèi)部正常運營為目的，其最主要的代表是藍十字和藍盾計劃(BlueCrossandBlueShieldPlans)，雙藍計劃在美國覆蓋人數(shù)廣，約占美國人口的1/3，近一億人。

醫(yī)療保險支付結(jié)構(gòu)中商業(yè)健康險占比

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    由于美國醫(yī)療保險市場化程度高，“第三方付費”導(dǎo)致醫(yī)療保險費用快速上漲，為控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，美國商業(yè)健康險已經(jīng)由傳統(tǒng)的后付制理賠模式轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;管理式醫(yī)療”模式，使得保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，將醫(yī)療服務(wù)的提供與所需資金相結(jié)合，從而將保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益捆綁，在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效顯著，成為美國醫(yī)療體系中重要的一環(huán)。其直接覆蓋人群的規(guī)模雖然不大，但其他的政府保險計劃、私營保險計劃都大量采用管理式醫(yī)療的管理方式。最具代表性的管理式醫(yī)療組織主要包括健康維持組織（簡稱HMO），優(yōu)先服務(wù)提供者組織（簡稱PPO）和點服務(wù)計劃（簡稱POS）。

    HMO的保費相對便宜，參保人自付比例也較低，該組織更多的提供預(yù)防性服務(wù)，非急診情況下參保人只能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，如果去網(wǎng)絡(luò)外，保險公司可以拒付醫(yī)療費用。凱撒醫(yī)療模式是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區(qū)以及9個州，它的核心內(nèi)容就是保險商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。

    2、特點

    醫(yī)療保險的混合性、兼容性。商業(yè)保險、社會醫(yī)療保險、其他種類的保險共同構(gòu)成了美國的混合性醫(yī)療保險體系，各個不同種類的醫(yī)保形式之間互相影響、互相交叉、互相合作，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險體系中多元文化的兼容性。

    醫(yī)療保險的分散性、層次性。美國的醫(yī)療保險主要分為私營醫(yī)保、社會醫(yī)保兩大類，又可細分出不同種類型的保險形式和險種，層次結(jié)構(gòu)紛繁復(fù)雜，得益于醫(yī)療保險的分散性和層次性，醫(yī)療保險的保障形式得以拓寬，不同層次人群的醫(yī)?？梢赃x擇適合自己需求的醫(yī)療保險。

    醫(yī)療保險的市場性。受經(jīng)濟制度的影響，美國的醫(yī)療保險遵循自由市場經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律，醫(yī)保市場受聯(lián)邦政府的干預(yù)較少。企業(yè)自主決策不同種類的醫(yī)保服務(wù)價格及資金籌集，市場機制充分發(fā)揮其調(diào)節(jié)控制作用，形成了高度市場化特征。

    醫(yī)療費用高。世界上醫(yī)療費用最高的國家當(dāng)屬美國，其2018年預(yù)計醫(yī)療費用高達34710億美元，占美國GDP17%左右，人均衛(wèi)生費用總支出超過10000美元，遠高于德國、英國和日本。從相關(guān)數(shù)據(jù)可以佐證，醫(yī)療服務(wù)水平位居世界前列的美國，其人民獲得的醫(yī)療服務(wù)水平反而較低。2017年美國人均預(yù)期壽命78.6歲，排在OECD國家第29位，同時其嬰兒死亡率排在OECD國家第12位，高達每千人5.9人，其潛在損失生命年限高達每十萬人4721年，排在OECD國家第9位。

OECD國家嬰兒死亡人數(shù)（每千人）

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

OECD國家潛在生命損失者（每十萬人）

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    二、 日本

    1、現(xiàn)狀

    制度構(gòu)成及覆蓋范圍。日本的《國家衛(wèi)生保險法》于1961年全面修改，醫(yī)療保險制度以強制的形式覆蓋所有國民，實現(xiàn)了全民皆保。1961年4月份日本全面實施面向農(nóng)村居民及個體經(jīng)營者的公共醫(yī)療保險制度，要求無固定職業(yè)和收入者必須強制加入這一醫(yī)療保險。日本醫(yī)療保險制度具有全民性，強制性，公平性，且其“全民皆保”以費用共擔(dān)為前提。從日本厚生勞動省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，2016年日本的醫(yī)療保險覆蓋率已經(jīng)達到了100%。

    日本的醫(yī)療保險制度可按被保險對象分為地區(qū)保險、職工健康保險、老齡健康醫(yī)療保險。地區(qū)保險依照國民健康保險法與國民健康保險制度設(shè)立，適用于全國所有行政區(qū)和特別區(qū)，運營主體是166個國民健康保險組合，被保險對象包括普通國民和退休人員兩類。職工健康保險按保險對象可分為健康保險、船員保險和互助組合3大類，每項制度的建立都有相應(yīng)的法律做依據(jù)。老齡健康醫(yī)療保險旨在針對70歲及以上老人或超過65歲但臥病在床的老人，資金來源由3部分構(gòu)成，加入保險者按月交納保險金，本人或親屬看病時付一定比例的醫(yī)療費用，政府或企業(yè)承擔(dān)其余部分。日本的醫(yī)療費用支付結(jié)構(gòu)中，基本醫(yī)保占比最高，2015年達到83.6%，高于德國80.4%、英國83.5%、中國55.8%、美國48.3%。

    籌資與支付機制。政府財政補貼、雇主和雇員繳納的保險費，患者自費部分是日本醫(yī)療保險經(jīng)費的主要來源。不同醫(yī)療保險賬戶的經(jīng)費來源比例、繳費方式和保險費率等各不相同。各個醫(yī)療保險管理機構(gòu)不直接支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，日本醫(yī)療保險費用采用“第三方支付”方式，第三方機構(gòu)每月從醫(yī)療機構(gòu)收到賬單后進行審核、計算后再向保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向支付申請并代為支付。如健康保險費用通過“社會保險診療報酬支付基金會”支付、國民健康保險項目下的醫(yī)療費用支付程序通過“國民健康保險聯(lián)合會”（每個地區(qū)均建有該機構(gòu)）支付。

    2、特點

    醫(yī)療保險的強制性。第一，符合資格條件的人要強制加入醫(yī)療保險；第二，保險集團已由法律確定，個人不能任意選擇；第三，在保險費負(fù)擔(dān)方面，按個人收入比例繳費，個人能力不同，保險費負(fù)擔(dān)不同。

    醫(yī)療保險的模式化。在支付種類和金額上，日本采取固定的模式支付。日本的醫(yī)保支付主要遵循兩個原則：一是統(tǒng)一支付原則。醫(yī)療保險一般不實行定點醫(yī)療，病人可以自由選擇醫(yī)院就診，醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)由日本厚生省中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會制定，全國統(tǒng)一實行按項目付費制度。二是按服務(wù)項目收費原則。日本的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)按服務(wù)項目進行收費，包括醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)5500項，藥品收費標(biāo)準(zhǔn)17000種以及耗材700種。

    醫(yī)療保險的公共服務(wù)性。醫(yī)療保險的運營由國家和地方政府或者具有類似資格的機構(gòu)負(fù)責(zé)。老年人醫(yī)療費主要由在職人員的保險費支付，具有向老年人轉(zhuǎn)移收入的性質(zhì)，具有收入再分配的性質(zhì)。

    醫(yī)療保險的公平性。根據(jù)被保險者遭遇事故的頻率和程度不同，各醫(yī)療保險制度中都設(shè)置了患者部分負(fù)擔(dān)的制度，在一定程度上有利于醫(yī)療保險的公平性。

    三、 德國

    1、現(xiàn)狀

    受“社會市場經(jīng)濟”的政治經(jīng)濟制度的影響，德國醫(yī)療保險體系以法定保險為主，私人保險為輔。法定社會醫(yī)療保險、私人醫(yī)療保險以及法定長期護理保險是德國醫(yī)療保險體系的3個主要部分，按法律規(guī)定，是否需要參加法定（社會）醫(yī)療保險，需要根據(jù)雇員的收入標(biāo)準(zhǔn)來確定。低收入者必須參加社會醫(yī)療保險，高收入者可自由選擇法定社會保險或私人醫(yī)療保險。此外，國家公務(wù)員和自我雇傭人員（包括企業(yè)家）不強制參加法定（社會）醫(yī)療保險。1994年德國頒布了護理保險法，與上述其他醫(yī)療保險不同，法定長期護理保險較為特殊，護理保險的繳費率為1.7%，入住養(yǎng)老院的老人和康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的傷殘病人所發(fā)生的護理費用，均可得到護理保險基金的支付，但享受護理保險需要醫(yī)師的診斷證明，并有嚴(yán)格的定義和診斷分類。

    商業(yè)健康險是法定醫(yī)療保險的有益補充，獨立于法定醫(yī)療保險之外。綜合醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和長期護理保險是德國商業(yè)健康保險的三個組成部分。綜合醫(yī)療保險是法定醫(yī)療保險的替代型產(chǎn)品，保障內(nèi)容涵蓋了住院和門診的檢查費、診斷費等。保障范圍和水平不得低于法定醫(yī)療保險，但參?？蛻粝碛懈玫尼t(yī)療服務(wù)，如可自行選擇醫(yī)院、提供牙科保障等。補充醫(yī)療保險主要是為法定醫(yī)療保險參保人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，可分為疾病津貼保險、住院津貼保險、法定醫(yī)療保險的補充險、護理保險的補充險等。長期護理保險1995年起實施的護理保險制度采取“護理保險遵從醫(yī)療保險”原則，凡參加綜合商業(yè)醫(yī)療保險的須同時參加商業(yè)護理保險。商業(yè)護理保險保障范圍和水平不得低于法定護理保險，還可能包含支付更高比例或全部的私人護理院費用、更高的家庭護理費用、更高的住院費用等保障。

    籌資與支付機制。雇主和雇員的繳費是醫(yī)療保險基金的主要來源，各負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費用的1/2。德國社會醫(yī)療保險制度體現(xiàn)了社會共濟精神，社會醫(yī)療保險收費由經(jīng)濟收入高低決定，高收多繳、低收少繳，且不同繳費標(biāo)準(zhǔn)的人享受同等的醫(yī)療保險待遇，該國的醫(yī)療保險基金未設(shè)立個人賬戶，養(yǎng)老金和失業(yè)保險金承擔(dān)退休人員和失業(yè)人員的繳費。

    支付機制的核心是支付方式和支付水平。“以收定支、收支平衡”是德國的社會保險支付機制的原則，不僅可以保障醫(yī)療服務(wù)的需求與供給，而且更能有效地抑制不合理的醫(yī)療費用的增長。根據(jù)數(shù)據(jù)可以看出，德國衛(wèi)生支出總額增速較為平穩(wěn)，2004-2017年復(fù)合增速為4.72%，低于日本（6.05%）、英國（5.72%），略高于美國（4.53%），醫(yī)療費用控制效果較好。德國社會醫(yī)療保險基金在醫(yī)療服務(wù)過程中擔(dān)當(dāng)“第三方購買者”的角色，有利于減少不合理的醫(yī)療服務(wù)供給與需求。一般支付水平按照起付線、報銷比例及封頂額調(diào)整，參保者在獲得醫(yī)療費用補償?shù)耐瑫r，支付水平直接決定著參保者自己需要承擔(dān)醫(yī)療費用的數(shù)額。

    2、特點

    醫(yī)療保險的普遍性。德國是最早確立醫(yī)療保險制度的國家，其醫(yī)療保險制度從確立之初便是為了服務(wù)廣大勞工，維護其基本權(quán)益，從而使得經(jīng)濟社會良性運轉(zhuǎn)，確保所有不能承擔(dān)私人醫(yī)療保險的居民有平等的機會享受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

    醫(yī)療保險的公平性。減少健康的不公平性被認(rèn)為是政府的重要目標(biāo)之一，而醫(yī)療公平作為社會公平的一部分其地位是重中之重，政府在提供醫(yī)療保險服務(wù)時不僅要考慮普遍性問題，同時也會根據(jù)職業(yè)，健康狀況，收入等因素采取差別醫(yī)療保險服務(wù)，維護社會的相對公平。

    德國醫(yī)療保險體系成熟，除了當(dāng)事人與政府，社會力量參與醫(yī)療服務(wù)也是不可忽視的一部分，例如，醫(yī)師團體、醫(yī)院團體和醫(yī)療保險團體主要負(fù)責(zé)健康事務(wù)問題，從保險賠付到具體的醫(yī)療服務(wù)提供，社會力量都起到了巨大作用。

    四、 英國

    1、現(xiàn)狀

    英國的醫(yī)療保障體系由英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系（簡稱NHS）、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險三部分共同構(gòu)建。其中NHS是主體保障，基本覆蓋全體國民，商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助是其重要補充。

    英國是國民健康保險制度（BCD）的創(chuàng)始國，該體制由政府提供主要醫(yī)療保健，英國的BCD體系，由中央衛(wèi)生部、大區(qū)和地區(qū)三級構(gòu)成，由中央地方垂直管理，三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金字塔型，底部是初級保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級醫(yī)療專家服務(wù)，患者從塔底部向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動，BCD體系有利于合理利用衛(wèi)生資源。這個網(wǎng)絡(luò)賦予全科醫(yī)師守門人的角色，使得大部分健康問題在這個層面得以識別、分流，并通過健康教育等預(yù)防手段得以控制，充分合理利用醫(yī)療資源。它覆蓋面廣且基本免費，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性。由政府預(yù)算決定總支出，政府對機器設(shè)備、新型技術(shù)開發(fā)和傳播的投資嚴(yán)格控制和管理，使全社會的衛(wèi)生總費用保持在較低水平，NHS還降低了衛(wèi)生總費用。2017年英國衛(wèi)生總支出只占GDP的9.6%左右，遠低于美國17.1%。

    私營醫(yī)療是BCD的補充，服務(wù)對象是收入高、要求高的人群。NHS基本覆蓋99%的國民，但其龐大的醫(yī)護體系的維持需要很大一部分保險資金，真正用到病人身上的費用不到總數(shù)的40%；加之各級醫(yī)療機構(gòu)的工作效率低下，國家醫(yī)療服務(wù)力量的削弱使得消費者對其信心下降，因此很多人轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療服務(wù)。私營醫(yī)療主要為高收入人群提供高端醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費用主要由商業(yè)健康保險支付，商業(yè)健康險客戶主要是集中在45到54歲之間的高學(xué)歷、高收人階層。作為英國醫(yī)療保險體系的有機組成部分，商業(yè)健康保險發(fā)揮著日益重要的作用。

    目前，英國擁有龐大的商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)，商業(yè)健康險支出約占所有健康支出的16%。英國醫(yī)療體系建立后商業(yè)健康保險支出穩(wěn)定增長，擁有私人健康保險的人數(shù)幾乎每十年增加一倍?；I資與支付機制。NHS的資金來源主要是稅收和社會保險繳費，社會醫(yī)療救助的資金來源主要是政府預(yù)算，雇主或個人繳費是私人健康保險的資金來源。英國將醫(yī)療保險支付方式作為國家醫(yī)療保險體系歷次改革的重點，建立了一個從國家到初級醫(yī)療信托、再到次級醫(yī)療信托的支付體系。初級醫(yī)療信托采取總額預(yù)付制和按人頭支付制結(jié)合的方式，次級醫(yī)療信托采取按病種支付制和薪酬制結(jié)合的方式。

英國健康保障體系構(gòu)成

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    2、特點

    醫(yī)療保險覆蓋面廣。國家稅收籌措主要的英國醫(yī)療保險資金，絕大部分醫(yī)療費用由政府財政承擔(dān)。醫(yī)療對象就醫(yī)基本零支付，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力的大小，都可以得到免費的全方位醫(yī)療服務(wù)。

    醫(yī)療保險的多層次需求性。危重病人和非重癥患者的醫(yī)療服務(wù)提供者不同。公立醫(yī)院和遍布全國的開業(yè)醫(yī)生（又稱全科醫(yī)生）是英國的國民健康服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，危重病人是其主要服務(wù)對象；開業(yè)醫(yī)生屬于自我雇傭者，向廣大非重癥、急癥患者提供醫(yī)療服務(wù)。

    醫(yī)療保險的低成本性。英國的國民健康體系可分為供應(yīng)方和購買方兩大類。醫(yī)院和制藥公司構(gòu)成供應(yīng)方，政府衛(wèi)生主管當(dāng)局和部分擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生構(gòu)成購買方，分別掌握醫(yī)保資金總額的70%和30%。政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的積極介入、監(jiān)控，將英國醫(yī)療保險體系的成本控制在相對較低的水平。

    五、中國

    1、現(xiàn)狀

    我國醫(yī)療保險制度源自于最初建立的企業(yè)職工醫(yī)療福利制度，后隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展與經(jīng)濟模式的轉(zhuǎn)化，伴隨城市化、相關(guān)戶籍制度的發(fā)展以及醫(yī)療改制后人民對醫(yī)療保障服務(wù)的需要，逐漸建立起來以社會保險為主要框架，政府主導(dǎo)醫(yī)療保險基金運營的保險制度。在我國，社會基本醫(yī)療保險分為兩個層次，即三項基本醫(yī)療保險制度，以及附著其上的強制參保的補充醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險制度。強制參保的補充醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險制度在待遇層面的延伸。

    按照覆蓋人群是否為勞動人群以及城鄉(xiāng)戶籍差異，這一制度體系可分為勞動人群和非勞動人群（農(nóng)村居民）兩個子體系。勞動人群的社會基本醫(yī)療保險體系即為保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人群的制度體系，這一體系的核心制度為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，強制性參保的補充待遇為大額醫(yī)療費用補助（覆蓋職工）和公務(wù)員醫(yī)療補助制度（覆蓋公務(wù)員）。非勞動人群和農(nóng)村居民的社會基本醫(yī)療保險體系則為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度?；I集資金的方式包括個人繳費、集體扶持和政府資助。2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2009年，中國作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。覆蓋非勞動人群和農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度體系，基本層為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，補充層為城鄉(xiāng)居民大病保險。

    籌資機制與支付機制。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險資金來源以社保費為主，政府補貼為輔。按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的規(guī)定，單位和個人共同繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，單位籌資為職工工資總額的6%，個人籌資為本人工資的2%，退休人員不繳費。實際繳費費率水平方面，2016年用人單位實際繳費比例為在職職工工資總額的7.5%，高于規(guī)定比例的6%，職工繳費比例為本人工資收入的2%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則為家庭繳費和政府補貼相結(jié)合的方式，以政府補貼為主，依據(jù)醫(yī)改工作任務(wù)，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元。從全國總體情況看，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的人均財政補貼金額基本相同。人均籌資水平差異也不大。但地區(qū)繳費政策存在較大差異，差異集中在個人繳費標(biāo)準(zhǔn)上。

    我國醫(yī)保支付制度的探索從1993年的“兩江”試點開始，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的試點城市，試點醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，比較接近于按服務(wù)項目支付的方式，截至2014年，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務(wù)單元付費和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。

    2、特點

    醫(yī)保覆蓋人群廣。截至2018年底，我國已有共計13.45億人納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，國民覆蓋率從2009年的64.6%迅速增加到目前的95%以上，基本覆蓋了全體國民，與主要發(fā)達國家差距明顯縮小，政府/社會醫(yī)療保險參與度提升明顯，由2009年的60%迅速提升至90%，甚至趕超了同樣是社會醫(yī)保制度的德國的覆蓋水平，接近日本、英國覆蓋水平，被聯(lián)合國與世界衛(wèi)生組織稱為“社會保障的奇跡”，并且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整體報銷率達到了70%以上。

2009-2018年中國醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)（億人）

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    醫(yī)療保險保障力度不足，居民負(fù)擔(dān)較重。我國現(xiàn)行的的醫(yī)保體系已經(jīng)基本建成，衛(wèi)生支出力度與醫(yī)療保險支持力度仍在加大。但醫(yī)保保障力度不足一直是我國醫(yī)療保險制度里較為突出的矛盾，我國醫(yī)療保險的保障水平較低，享受待遇的條件較多且相對苛刻，由于不存在應(yīng)對重大災(zāi)難性醫(yī)療費用的止損機制，從而部分喪失了其保障功能。在目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度下，我國個人衛(wèi)生支出比例仍然過高，居民負(fù)擔(dān)較重，2018年我國個人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例為28.6%，高于德國15.42%、日本15.89%的合理區(qū)間水平，也高于發(fā)達國家平均的10%-20%區(qū)間，“看病貴、看病難”仍然困擾我國廣大人民就醫(yī)，“因病致貧”、“因病返貧”的社會問題依然嚴(yán)峻。對比以上國家發(fā)展與醫(yī)保發(fā)展歷史經(jīng)驗，我國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)仍有較大提升改善空間，未來仍需要加大衛(wèi)生投入，提高社會資源投入，控制個人衛(wèi)生支出的增長速度，同時完善優(yōu)化醫(yī)療資金使用的渠道與效率。

    醫(yī)保制度不公平，城鄉(xiāng)地區(qū)差異巨大。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間分布極為不平衡，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源大多分布在經(jīng)濟文化發(fā)展水平較高的東部城市及沿海地區(qū)，而在經(jīng)濟相對落后的中西部城市以及廣大農(nóng)村地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就相對稀缺，從而給這些地區(qū)居民的看病就醫(yī)帶來一定的不便，加劇了醫(yī)療保險制度的不公平性。同時由于新農(nóng)合宣傳力度不足、籌資水平不高、參與率相對較低，保障水平也因此無法保證。

    六、商業(yè)健康險

    健康險是補充社會基本醫(yī)療保險的有效手段，是我國發(fā)展醫(yī)療健康行業(yè)的主要方向，健康險可以補充醫(yī)保缺口，提升保障力度，同時補充高端市場，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。我國基本醫(yī)保保障內(nèi)容有限，對于非疾病治療項目、特定治療項目、藥品、診療設(shè)備醫(yī)用材料不予保障。另外醫(yī)保報銷額度有限，且下有門檻、上有最高額，2016年，國家推行大病險后，醫(yī)保報銷額度最高可到30萬?，F(xiàn)階段，健康險產(chǎn)品的設(shè)計可從拓展保障范圍和提升保障力度切入，為參保人提供更全面的醫(yī)療健康保障。

健康險是社保的重要補充

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    我國居民就醫(yī)費用快速上漲，但個人支出比例相對較高，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。目前在各國醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)對比中可以發(fā)現(xiàn)，2015年我國個人衛(wèi)生支出達到了39.7%，在實行社會醫(yī)療保險與國家醫(yī)療保險的國家中占比最高，這對于仍處于中等收入的我國居民來說，無疑是巨大的負(fù)擔(dān)。對比同為社會醫(yī)療保險模式的德國，其商業(yè)健康險支付比率達到了7.6%，高于我國健康險支付比率（4.5%）。2018年我國衛(wèi)生總費用約5.9萬億元，同比增長12.35%，個人衛(wèi)生支出占比雖下降到28.6%，但與主要發(fā)達國家相比仍處于高位，我國健康險在當(dāng)前國家定位與未來整體衛(wèi)生費用支付結(jié)構(gòu)調(diào)整過程中仍存在較大成長空間，加之居民可支配收入持續(xù)提高，購買健康保險以降低醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的意愿不斷增強，健康險必然將獲得更大程度的發(fā)展和提升，在總體衛(wèi)生支付結(jié)構(gòu)中占有更重要的地位，成為社會基本醫(yī)療保險的有力補充。

我國個人衛(wèi)生支出額及占比

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    當(dāng)前我國老齡化加速發(fā)展，保障老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)成為日益突出的社會問題。當(dāng)前我國65歲以上老年人也已達人口總數(shù)的11%左右，且有加快上升趨勢，相比其他國家雖然老齡人口占比低，但我國人口基數(shù)巨大，已經(jīng)是世界上老年人口最多的國家，預(yù)測到2030年前后，我國老年人口將占世界老年人口的四分之一。同時隨著醫(yī)療水平不斷提高，人均預(yù)期壽命也顯著上升，進一步增加我國潛在老年人口。我國將面臨老齡化全面快速到來的時代，這將催生巨量的醫(yī)療健康需求，以目前社會醫(yī)療保險的體量與質(zhì)量已經(jīng)遠遠不能滿足這一需求，加大商業(yè)健康險補充社會醫(yī)療保險力度的各項措施，勢在必行。健康保險在保障老年人的康復(fù)護理、醫(yī)療保健、日?？醋o等方面，將大有作為。

    以人為核心的新型城鎮(zhèn)化正在加速推進，根據(jù)中國保險報的中國城鎮(zhèn)化率與保險密度相關(guān)性回歸研究表明，城鎮(zhèn)化水平每提高1個百分點，就約有1300萬人口從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)，保險密度提高5%。

    2013-2018年，健康險保費5年復(fù)合增長率高達37%，顯著高于同期財產(chǎn)險、壽險、意外險保費復(fù)合增長率，2018年健康險原保費收入達到5448億元，較2010年增長8倍。

2012-2018年我國健康險保費收入占比

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    同時對比德國、日本、英國、美國等國家數(shù)據(jù)我們可以發(fā)現(xiàn)，中國健康險產(chǎn)業(yè)目前在參保率、保費收入、保險深度、保險密度、賠付比率等方面距離上述國家仍存在較大差距。

    考慮到我國人口基數(shù)眾多，未來經(jīng)濟發(fā)展基本面高于上述發(fā)達國家，同時人民健康意識與健康投資日益增長，未來健康險增長潛力巨大；以我國目前人口基數(shù)（13.9億）來測算，如果健康險密度達到德國609.89美元/人的水平，則健康險保費規(guī)?？筛哌_約8477億美元，是目前我國健康險保費規(guī)模的12倍左右，假設(shè)我國健康險密度在未來15-20年內(nèi)達到德國當(dāng)前水平，則經(jīng)測算我國健康險保費規(guī)模能夠以年復(fù)合增長率13%-18%的速度高速增長，為當(dāng)前市場的險企提供廣闊的發(fā)展空間，同時該行業(yè)尚未形成技術(shù)壁壘與資本壟斷，行業(yè)差異化競爭較為明顯，新健康險企業(yè)仍存在較多進入機會，在這一波浪潮中得到發(fā)展與壯大。

    對比各個國家人均保費、人均健康險保費占個人可支配收入的比重可以發(fā)現(xiàn)，中國的保險密度與健康險密度在對標(biāo)國家中處于較落后的位置，保險以及健康險的支出占人均可支配收入的比例還比較低，中國人均保費、人均健康險保費占個人可支配收入的比重近幾年增長迅速，健康險在中國還有較大的普及空間，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國健康險市場滲透率僅為9.1%，隨著人們健康意識的提升，我國健康險正迎來蓬勃發(fā)展時期。

    從賠付率來看，當(dāng)前我國健康險賠付占醫(yī)療費用比例遠遠低于英國與德國，經(jīng)過近幾年高速發(fā)展，其比例僅為1.617%，低于德國的7.987%的占比，一方面是我國健康險產(chǎn)業(yè)仍發(fā)展不足，與德國存在較大差距，同時在保險賠付，險種設(shè)計，保險醫(yī)療結(jié)合等方面，我國也與德國存在顯著差距，導(dǎo)致我國健康險不能充分發(fā)揮其保障效果，未來在一方面擴大健康險市場容量同時，也應(yīng)該著重關(guān)注其質(zhì)量，加強險企的社會責(zé)任性，使健康險賠付落實到位的同時，加大補助賠償比例，使健康險切實可行地成為醫(yī)療體系中的重要力量，維護好人民的生命健康，以此行業(yè)自律與企業(yè)創(chuàng)新來進一步擴大市場，贏得份額，促進發(fā)展。

    在“健康中國”建設(shè)總體框架下，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》相繼出臺，明確提出“要豐富健康保險產(chǎn)品，大力發(fā)展消費型健康保險”“鼓勵開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品”等支持措施。國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入攻堅期和深水區(qū)，商業(yè)健康保險成為撬動醫(yī)改的重要抓手，各項政策利好正快速釋放。城鄉(xiāng)居民大病保險制度全面實施，長期護理保險制度開始試點，商業(yè)健康保險在健全全民醫(yī)療保障體系中將發(fā)揮越來越重要的作用。

    與此同時，大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算等新的信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)日新月異，正在深刻改變著企業(yè)運行的方式、客戶的消費行為，催生孕育著“大金融”“大健康”等全新的商業(yè)形態(tài)。這些技術(shù)能夠整合醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈上獨立分散的客戶、醫(yī)生、醫(yī)院、藥品企業(yè)等資源呢，有助于打造“以客戶健康為中心”的大健康生態(tài)圈。隨著科技創(chuàng)新的不斷進步，區(qū)塊鏈、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、基因診療等先進手段也助力保險企業(yè)改變公司服務(wù)模式。

    從健康險的運作流程如線上購買、保單管理、核保理賠等方面進行調(diào)整，將人力成本縮減并將其轉(zhuǎn)為由人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)為基礎(chǔ)的管理系統(tǒng)，從而降低管理成本。其次，利用基因篩查、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)對參保人進行生活行為的監(jiān)測，從預(yù)防環(huán)節(jié)開始降低發(fā)病率和賠付支出，從而提升利潤率。最后，可以基于大數(shù)據(jù)生成的用戶畫像，將人群細分從而進行精準(zhǔn)營銷增加銷量。

    未來一段時間內(nèi)，健康保險發(fā)展將進入快速轉(zhuǎn)型升級的重要階段，在政策紅利，外部環(huán)境，消費意愿和技術(shù)革新等因素的共同作用下，將呈現(xiàn)以規(guī)?？焖贁U張和經(jīng)營跨界融合為特征、以專業(yè)經(jīng)營能力和資源整合能力提升為核心、以服務(wù)邊界擴展和服務(wù)手段升級為載體的發(fā)展和競爭新態(tài)勢。

    相關(guān)報告：智研咨詢發(fā)布的《2019-2025年中國醫(yī)療保險市場全景調(diào)查及發(fā)展前景預(yù)測報告》