2019年9月中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展方向分析[圖]

    健康險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種之一，產(chǎn)品功能、服務(wù)、管理等相對(duì)繁雜，在公司內(nèi)部會(huì)形成一個(gè)覆蓋開發(fā)、銷售、服務(wù)等內(nèi)容的關(guān)于前、中、后臺(tái)各部門的分工協(xié)作，是保險(xiǎn)公司內(nèi)部的健康險(xiǎn)鏈條。同時(shí)，由于健康保險(xiǎn)涉及醫(yī)療服務(wù)、數(shù)據(jù)、健康管理等多項(xiàng)內(nèi)容，保險(xiǎn)公司需要與各領(lǐng)域的專業(yè)第三方合作，也產(chǎn)生了以保險(xiǎn)公司為核心、以保險(xiǎn)產(chǎn)品為紐帶、第三方提供各項(xiàng)服務(wù)與支持的產(chǎn)業(yè)鏈，是健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的鏈條。

    保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)鏈條是從經(jīng)營(yíng)角度對(duì)其一系列活動(dòng)的總體概括，具體分為產(chǎn)品開發(fā)、渠道、承保、客戶服務(wù)、理賠這五個(gè)環(huán)節(jié)。

    從產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)看，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)涉及“醫(yī)、藥、保、健”多個(gè)環(huán)節(jié)。被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金補(bǔ)償或給付，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得診斷、治療、配藥等服務(wù)，從健康服務(wù)方接受全周期的健康服務(wù)及健康激勵(lì)等。保險(xiǎn)公司需要整合平臺(tái)，與各服務(wù)方實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)、客戶數(shù)據(jù)、醫(yī)療輔助及服務(wù)等的銜接互通。

健康險(xiǎn)行業(yè)按保費(fèi)規(guī)模劃分

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    由于我國(guó)專業(yè)健康險(xiǎn)公司起步較晚，其專業(yè)化優(yōu)勢(shì)并不明顯。目前我國(guó)的七家專業(yè)健康險(xiǎn)公司為人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、復(fù)星聯(lián)合健康和瑞華健康。

    一、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)

    商業(yè)健康險(xiǎn)分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四類；其中，參照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)產(chǎn)品信息庫(kù)對(duì)人身險(xiǎn)產(chǎn)品的具體分類，醫(yī)療險(xiǎn)細(xì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型和定額給付型，疾病保險(xiǎn)細(xì)分為重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)和其他險(xiǎn)。

    從險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主，失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)供給嚴(yán)重不足。

    截至2019年9月，在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人身產(chǎn)品信息庫(kù)中可以查找到的人身險(xiǎn)公司登記備案的在售健康險(xiǎn)共4200余款，疾病保險(xiǎn)占比約54%，醫(yī)療保險(xiǎn)占比43%。

我國(guó)在售健康險(xiǎn)數(shù)量（款）

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    以中國(guó)人壽為例，其在售的230款健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，包括醫(yī)療保險(xiǎn)121款、疾病保險(xiǎn)105款、護(hù)理保險(xiǎn)3款、失能收入損失保險(xiǎn)1款（僅針對(duì)特定飛行員群體），平安人壽和太保人壽目前沒有在售的失能收入損失險(xiǎn)。

    二、產(chǎn)品內(nèi)容

    1、疾病保險(xiǎn)

    疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)保費(fèi)收入中占比最高的險(xiǎn)種，經(jīng)歷了產(chǎn)品形態(tài)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、保險(xiǎn)責(zé)任由局部到全面、保障程度逐步深化的發(fā)展過程。保險(xiǎn)公司在疾病保險(xiǎn)方面不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，如重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任不斷豐富，從最初的單獨(dú)重疾責(zé)任發(fā)展到目前涵蓋重疾、輕癥、中癥以及疾病終末期等保險(xiǎn)責(zé)任，并可以實(shí)現(xiàn)分組及多次賠付；一些保險(xiǎn)公司在降低產(chǎn)品費(fèi)率和增加保險(xiǎn)責(zé)任方面平衡推進(jìn)，通過提升性價(jià)比來(lái)增強(qiáng)產(chǎn)品吸引力和競(jìng)爭(zhēng)力。

我國(guó)疾病保險(xiǎn)發(fā)展歷程

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    目前的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品整體來(lái)看存在著一定的同質(zhì)化，但在產(chǎn)品保障范圍、可選附加責(zé)任、承保條件等方面也存在著很多差異化，使得消費(fèi)者難以用一個(gè)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)去進(jìn)行產(chǎn)品的比較；通過對(duì)比當(dāng)前市場(chǎng)較為熱門的產(chǎn)品，可以看到大公司綜合實(shí)力強(qiáng)、品牌帶來(lái)的產(chǎn)品溢價(jià)更高，而中小公司更多突出產(chǎn)品的性價(jià)比優(yōu)勢(shì)。消費(fèi)者可以根據(jù)自己的實(shí)際情況以及需求，綜合考慮保險(xiǎn)公司品牌、保險(xiǎn)責(zé)任的豐富程度、保險(xiǎn)期間、價(jià)格、附加服務(wù)等多種因素，進(jìn)而選擇適合自己的產(chǎn)品。

    2、醫(yī)療保險(xiǎn)

    醫(yī)療險(xiǎn)從保障責(zé)任范圍和保障程度方面可分為普通醫(yī)療險(xiǎn)和高端醫(yī)療險(xiǎn)，為一年期產(chǎn)品、可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)續(xù)保。普通醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)格相對(duì)低廉，保障水平相對(duì)較低。2016年，隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道的興起，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)（也稱為中端醫(yī)療，通常指醫(yī)療保額達(dá)100萬(wàn)以上的醫(yī)療險(xiǎn)）開始進(jìn)入大家的視野；以高額的保險(xiǎn)金額和較低的保險(xiǎn)費(fèi)用為核心賣點(diǎn)，但通常也會(huì)設(shè)置一個(gè)較高的免賠額，產(chǎn)品整體性價(jià)比較高，可以用來(lái)應(yīng)對(duì)較為極端的醫(yī)療開支。眾安在線推出了第一款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“尊享e生”，為費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，問世后迅速受到追捧、在短短4個(gè)月便吸引20萬(wàn)人投保；其后，多家保險(xiǎn)公司紛紛跟進(jìn)推出了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，如平安健康推出的“平安e生保”、微保平臺(tái)聯(lián)合泰康在線推出的“微醫(yī)保”等。此類產(chǎn)品大多依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或移動(dòng)終端，投保方便快捷，吸引了大量保險(xiǎn)消費(fèi)者、特別是年輕群體的購(gòu)買。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也在不斷對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行優(yōu)化完善，爭(zhēng)取更大的市場(chǎng)份額；如眾安在線“尊享e生”自推出后，在3年時(shí)間內(nèi)迭代次數(shù)高達(dá)九次。

    同時(shí)，隨著高凈值人群的增長(zhǎng)，我國(guó)高端醫(yī)療險(xiǎn)也開始發(fā)展起來(lái)。相比普通的商業(yè)健康險(xiǎn)，高端醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)一步放寬了對(duì)醫(yī)院選擇、特需醫(yī)療、費(fèi)用報(bào)銷等環(huán)節(jié)的限制，其特色主要包括：在醫(yī)院選擇上，被保險(xiǎn)人可以自行選擇公立、私人或外資醫(yī)院，包括國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院外賓或特需，也允許選擇國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，診療范圍覆蓋全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    在特需醫(yī)療上，高端醫(yī)療險(xiǎn)涵蓋中醫(yī)、物理療法等特需醫(yī)療，住院治療時(shí)被保險(xiǎn)人可以選擇帶獨(dú)衛(wèi)的單人病房，同時(shí)，器官移植、癌癥治療等醫(yī)療費(fèi)用也能報(bào)銷，從而讓被保險(xiǎn)人享受到良好的醫(yī)療服務(wù)。

    在費(fèi)用報(bào)銷上，突破社保限制，不再區(qū)分社保目錄和非社保目錄。被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)無(wú)需考慮社保的束縛，專心治病。高端醫(yī)療險(xiǎn)僅區(qū)分門診和住院的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)生處方的合理必要的非社保目錄藥品、進(jìn)口藥品、進(jìn)口醫(yī)療器材等都能報(bào)銷。

    在支付方式上，被保險(xiǎn)人在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)時(shí)無(wú)需向醫(yī)院支付任何醫(yī)療費(fèi)用，通過高端醫(yī)療保險(xiǎn)卡可實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院直接結(jié)算。這種方式不僅極大地方便了客戶就醫(yī)、節(jié)省時(shí)間、提高就醫(yī)效率、改善就醫(yī)體驗(yàn)，更是保險(xiǎn)公司將理賠前置的重要手段。

    在附加服務(wù)上，高端醫(yī)療險(xiǎn)可提供更全面的健康保障服務(wù)，被保險(xiǎn)人可享受包括牙科、眼科、疫苗、健康體檢、疾病篩查等健康服務(wù)內(nèi)容。以萬(wàn)欣和（MSH）“精選計(jì)劃全球保障高端醫(yī)療險(xiǎn)”為例，可以看到高端醫(yī)療險(xiǎn)可覆蓋全球診療、報(bào)銷額度更高、保障范圍更加全面（包含牙科、眼科，以及先進(jìn)的治療手段等）、就醫(yī)服務(wù)的相關(guān)保障更加注重客戶體驗(yàn)、增值服務(wù)更加豐富。

    3、失能收入損失保險(xiǎn)

    目前商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)上，失能收入損失保險(xiǎn)的產(chǎn)品數(shù)量較少，并且現(xiàn)有的產(chǎn)品中有很大比例是針對(duì)特定職業(yè)（飛行員、運(yùn)動(dòng)員）或者團(tuán)體保險(xiǎn)，不能有效的滿足市場(chǎng)需求。通過中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人身險(xiǎn)產(chǎn)品信息庫(kù)進(jìn)行查詢，截至2019年9月，在售的27款失能收入損失保險(xiǎn)中有11款為附加險(xiǎn)，主險(xiǎn)僅有16款。

我國(guó)在售失能收入損失保險(xiǎn)（主險(xiǎn)）情況

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    4、護(hù)理保險(xiǎn)

    截至2019年9月，從中保協(xié)人身險(xiǎn)產(chǎn)品庫(kù)查詢可知，目前在售護(hù)理險(xiǎn)數(shù)量共有92款，其中主險(xiǎn)61款、附加險(xiǎn)31款，其供給主體主要是部分專業(yè)健康險(xiǎn)公司和少數(shù)壽險(xiǎn)公司。

    護(hù)理保險(xiǎn)目前供給不足，給付方式也較為單一，以依照合同的定額給付為主，既沒有對(duì)實(shí)際發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償，也沒有服務(wù)型的給付方式可供選擇；這樣會(huì)使得被保險(xiǎn)人在獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償后，在可能不便的情況下耗費(fèi)周折去尋找相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，減弱了護(hù)理保險(xiǎn)的保障效果，沒有在實(shí)質(zhì)上與其他健康保險(xiǎn)區(qū)別開來(lái)。

    5、銷售渠道

    健康險(xiǎn)的銷售渠道主要分為個(gè)險(xiǎn)、銀保、團(tuán)險(xiǎn)和其他（包括網(wǎng)銷、電銷等）共四個(gè)渠道。通常而言，健康險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)復(fù)雜、專有名詞較多、疾病定義等晦澀難懂，需要在專業(yè)人員的講解輔助下進(jìn)行購(gòu)買；長(zhǎng)期健康險(xiǎn)保費(fèi)相對(duì)較高，消費(fèi)者在購(gòu)買前往往需要進(jìn)行一定的咨詢和對(duì)比；在進(jìn)行產(chǎn)品選擇時(shí)，投保人更傾向于聽取熟人推薦或者通過保險(xiǎn)代理人的介紹；綜合上述情況，健康險(xiǎn)（特別是長(zhǎng)期健康險(xiǎn)）的銷售渠道依然是以線下為主，雖然有些產(chǎn)品是通過線上購(gòu)買，但依然是通過傳統(tǒng)的渠道向線上導(dǎo)流。

    同時(shí)，隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端的深入發(fā)展、消費(fèi)群體的代際變化、人民保險(xiǎn)意識(shí)的覺醒，近年來(lái)短期健康險(xiǎn)在互聯(lián)網(wǎng)渠道也有了很大的發(fā)展。由于互聯(lián)網(wǎng)渠道的流量特點(diǎn)，目前線上銷售主要集中在微信、支付寶等應(yīng)用端及主流保險(xiǎn)銷售平臺(tái)，保險(xiǎn)公司網(wǎng)上直銷的業(yè)務(wù)量相對(duì)較少。

    雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)在近年來(lái)取得了顯著的發(fā)展，但畢竟是一個(gè)正在起步中的行業(yè)，目前依然有源于發(fā)展階段、國(guó)情特點(diǎn)、觀念文化等方面的不足之處。

    1.從產(chǎn)品開發(fā)角度來(lái)看，基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)缺乏，險(xiǎn)企產(chǎn)品開發(fā)能力有待加強(qiáng)。保險(xiǎn)產(chǎn)品的科學(xué)定價(jià)依賴數(shù)據(jù)的支持，與壽險(xiǎn)產(chǎn)品相比，健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)所依賴的數(shù)據(jù)還要涉及各種疾病的發(fā)生率，這些數(shù)據(jù)不僅復(fù)雜多樣，還存在不穩(wěn)定、變化快的特點(diǎn)，而且在不同地區(qū)、人群之間差別很大，這給產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新帶來(lái)的很大難度。由于我國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)起步晚、積累數(shù)據(jù)時(shí)間較短，且保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)合作不密切，保險(xiǎn)公司難以獲得豐富的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而無(wú)法對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)，影響產(chǎn)品開發(fā)能力；此外，由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)且同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)較為普遍，健康險(xiǎn)產(chǎn)品很容易被模仿并進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，使相關(guān)保險(xiǎn)公司的定價(jià)與實(shí)際面臨的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生背離，帶來(lái)定價(jià)的隱患。

    2.從產(chǎn)品附加服務(wù)來(lái)看，仍然以現(xiàn)金賠付為主，健康管理服務(wù)較少。醫(yī)療保險(xiǎn)以事后報(bào)銷的產(chǎn)品形態(tài)為主，并缺乏管理式醫(yī)療帶來(lái)的疾病和費(fèi)用支出的有效管控；長(zhǎng)期的重疾險(xiǎn)也缺少主動(dòng)式的健康管理服務(wù)。盡管目前已有陽(yáng)光保險(xiǎn)自建醫(yī)院、平安集團(tuán)搭建“平安好醫(yī)生”和“萬(wàn)家診所”平臺(tái)、泰康戰(zhàn)略投資拜博口腔等保險(xiǎn)與醫(yī)療結(jié)合的探索，但與真正實(shí)現(xiàn)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”的管理式醫(yī)療模式還有一定差距。

    3.從健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)看，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院、社保體系銜接不夠緊密，影響風(fēng)險(xiǎn)控制能力。我國(guó)健康險(xiǎn)報(bào)銷采用第三方付費(fèi)制度，在醫(yī)療行為中，由于享受醫(yī)療服務(wù)主體的患者、提供費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)公司與提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方之間存在一定的利益沖突，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有動(dòng)力來(lái)減少醫(yī)療支出，往往容易過度醫(yī)療甚至保險(xiǎn)欺詐的行為。由于目前保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保體系之間銜接程度較低，且缺乏監(jiān)督機(jī)制，保險(xiǎn)公司很難監(jiān)控被保險(xiǎn)人的每一筆醫(yī)療費(fèi)用是否應(yīng)該發(fā)生，影響其風(fēng)險(xiǎn)控制能力，因此保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品開發(fā)時(shí)往往需要非常謹(jǐn)慎，一般不愿意涉足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)控制難度較高的領(lǐng)域。

    4.從風(fēng)險(xiǎn)管理角度來(lái)看，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)較為匱乏，存在盲目銷售。保險(xiǎn)業(yè)是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，需要對(duì)所經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)有明確的認(rèn)識(shí)與理解。目前我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)對(duì)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，部分保險(xiǎn)公司以銷售為導(dǎo)向，在實(shí)際銷售過程中忽視投保規(guī)則對(duì)地區(qū)、人群、病種等的限制，存在局部的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

    5.從專業(yè)化經(jīng)營(yíng)角度來(lái)看，仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。與傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，商業(yè)健康險(xiǎn)具有自身特點(diǎn)，一是保險(xiǎn)事故發(fā)生概率高，保險(xiǎn)期間內(nèi)可能多次發(fā)生；二是損害程度及情形多樣，專業(yè)認(rèn)定性強(qiáng)；三是涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體；這些特點(diǎn)決定了商業(yè)健康險(xiǎn)需要更加專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)。目前我國(guó)現(xiàn)有的專業(yè)健康險(xiǎn)公司數(shù)量?jī)H為7家、所占市場(chǎng)份額較低，盈利情況不容樂觀，并且沒有體現(xiàn)出與經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的產(chǎn)壽險(xiǎn)公司的明顯專業(yè)性差異；所以健康保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力還有待提升，仍需要在產(chǎn)品開發(fā)、人才培養(yǎng)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、運(yùn)營(yíng)流程等方面進(jìn)行改善。

    三、我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展

    保險(xiǎn)公司通過多年經(jīng)營(yíng)積累了大量的疾病承保理賠數(shù)據(jù)。隨著核心病種發(fā)病率和診斷率的提高，如今各大保險(xiǎn)公司也開始將目光轉(zhuǎn)向細(xì)分市場(chǎng)，關(guān)注單病種垂直領(lǐng)域的保障，以滿足消費(fèi)者個(gè)性化的需求，并不斷積累健康管理經(jīng)驗(yàn)和二次開發(fā)經(jīng)驗(yàn)。2019年保險(xiǎn)公司新注冊(cè)產(chǎn)品名錄顯示，針對(duì)特定病種、面向特定人群的健康險(xiǎn)產(chǎn)品日漸豐富。

    隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道和技術(shù)的不斷發(fā)展，目前很多健康險(xiǎn)產(chǎn)品都支持在線智能核保服務(wù)，讓一部分不能通過健康告知的消費(fèi)者通過“智能核保”也可以購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品，一定程度上解決了互聯(lián)網(wǎng)相對(duì)機(jī)械化的核保問題。智能核保是指，若被保險(xiǎn)人有健康告知所述疾病或狀況，可選擇進(jìn)入智能核保，在線實(shí)時(shí)審核是否可以繼續(xù)投保。對(duì)于臨界投保人群，智能核保能夠根據(jù)其選擇快速給出核保結(jié)論，加速了承保環(huán)節(jié)的流程，并且也更加人性化。

    當(dāng)前的智能核保還處于單純顯示相應(yīng)條款、讓投保人根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行選擇的初級(jí)階段，本質(zhì)依然是一個(gè)問卷邏輯的展現(xiàn)，仍需要投保人及被保險(xiǎn)人的最大誠(chéng)信以及對(duì)保單條款的正確理解。未來(lái)的智能核?？梢耘c智能保險(xiǎn)顧問、智能定價(jià)相結(jié)合，在核保環(huán)節(jié)體現(xiàn)個(gè)性化的特點(diǎn)。2018年，國(guó)壽與騰訊金融云合作，通過AI賦能遠(yuǎn)程身份認(rèn)證和投保質(zhì)檢，有助于推動(dòng)智能核保的進(jìn)一步發(fā)展。

    健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)涉及到多個(gè)領(lǐng)域，不僅包含保險(xiǎn)行業(yè)，還涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品企業(yè)等。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療健康領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客觀數(shù)據(jù)、服務(wù)能力、治療效果、評(píng)價(jià)指標(biāo)、不同疾病在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際診療路徑、方案、用藥目錄，疾病間的關(guān)聯(lián)關(guān)系等基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。

    同時(shí)，通過深化與醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的研究合作，把握保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，了解遺傳學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等可能對(duì)健康險(xiǎn)發(fā)展的影響。以基因檢測(cè)為例，越來(lái)越多的消費(fèi)者開始接觸并進(jìn)行基因檢測(cè)，這對(duì)保險(xiǎn)公司而言是一種風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)增加機(jī)會(huì)主義和逆選擇，但也可能成為預(yù)防或治療某些疾病的機(jī)會(huì)從而降低保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)把握保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)前沿，利用醫(yī)學(xué)科技和數(shù)據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)。

    打造健康保險(xiǎn)與醫(yī)療健康服務(wù)的閉環(huán)，有利于降低醫(yī)療成本、優(yōu)化控費(fèi)；近年來(lái)，我國(guó)各大保險(xiǎn)公司也開始紛紛有所布局。

    陽(yáng)光集團(tuán)積極探索“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式，通過自建醫(yī)院的方式實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)與醫(yī)療的深度融合。2016年陽(yáng)光與濰坊市政府共同出資籌建陽(yáng)光融合醫(yī)院，這也是第一家險(xiǎn)資參與建立的醫(yī)院。陽(yáng)光將其保險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)與醫(yī)院管理系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)一站式保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)了運(yùn)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)控制；同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院不同服務(wù)特色發(fā)開各種場(chǎng)景化保險(xiǎn)，如融合醫(yī)療保險(xiǎn)C款、心臟房顫射頻消融手術(shù)綜合保險(xiǎn)等。2018年末，陽(yáng)光融合醫(yī)院推出了“保險(xiǎn)+醫(yī)療”會(huì)員制，包括掛號(hào)、交費(fèi)、門診就醫(yī)大型設(shè)備檢查享受折扣優(yōu)惠、壽險(xiǎn)理賠直付服務(wù)等14項(xiàng)公共服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)。

    我國(guó)提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。2016年，我國(guó)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。截至2018年12月，我國(guó)開展試點(diǎn)工作的15個(gè)城市中，有13個(gè)城市有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦，另外還有數(shù)十個(gè)非試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作引入了商業(yè)保險(xiǎn)力量。

    商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目約35項(xiàng)，覆蓋人數(shù)約4,600多萬(wàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金規(guī)模達(dá)47億元。

    未來(lái)保險(xiǎn)行業(yè)可圍繞產(chǎn)品開發(fā)、兩核運(yùn)營(yíng)、風(fēng)險(xiǎn)管控、產(chǎn)業(yè)協(xié)同和積極經(jīng)辦政府委托項(xiàng)目等多個(gè)維度進(jìn)行商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)新，加強(qiáng)基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)的積累，從內(nèi)部經(jīng)營(yíng)到外部合作，深耕健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，實(shí)現(xiàn)行業(yè)健康持續(xù)的發(fā)展。

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