百萬醫(yī)療險(xiǎn)賠百萬？到期不能續(xù)保了？糾紛不斷，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)話了。
合同上明明寫著可以“連續(xù)投保”，產(chǎn)品到期后卻說不能續(xù)保了？“連續(xù)投保”就是“保證續(xù)保”？百萬醫(yī)療真的能賠百萬？讓人眼花繚亂的保險(xiǎn)產(chǎn)品中，特別是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)，存在著諸多“漸欲迷人眼”風(fēng)險(xiǎn)隱患。
近期，一則通過互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品到期后不予續(xù)保的消費(fèi)者問題，引起了銀保監(jiān)會(huì)的注意。銀保監(jiān)會(huì)對(duì)此出了一則消費(fèi)提示，告知大家，短期健康險(xiǎn)是不能含有保證續(xù)保條款的。
這則提示實(shí)則指向市場(chǎng)上這幾年不斷推陳出新的“百萬醫(yī)療”產(chǎn)品。
百萬醫(yī)療險(xiǎn)真的能賠百萬？
2016年，以“雙安”（眾安保險(xiǎn)與平安健康險(xiǎn)）為代表，開發(fā)和向市場(chǎng)推廣出“百萬醫(yī)療”產(chǎn)品，這種一年買一次的短期健康保險(xiǎn)，因?yàn)橘M(fèi)率便宜杠桿高，花幾百塊就能買到保額百萬的醫(yī)療險(xiǎn)，大受市場(chǎng)歡迎，成為互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)領(lǐng)域的開山之作。
2017年，不少保險(xiǎn)公司都推出了自己的百萬醫(yī)療產(chǎn)品，保額也不斷升級(jí)，最高已達(dá)到1000萬。在支付寶、京東、微保等各大互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上，百萬醫(yī)療成為引流產(chǎn)品。
理論上，上述百萬醫(yī)療險(xiǎn)存在理賠達(dá)到100萬的可能性，但只是理論值。在實(shí)際操作中常有各種限制，比如有保險(xiǎn)公司規(guī)定，保單年度最高給付天數(shù)為180天；投保后將有30日的等待期，都會(huì)影響實(shí)際理賠中可申請(qǐng)的額度。
據(jù)了解，目前百萬醫(yī)療較大的理賠案例，是眾安保險(xiǎn)對(duì)一名因火災(zāi)住院客戶的50余萬元賠償，以及平安e生保一份70余萬元的理賠申請(qǐng)，暫時(shí)還未見百萬級(jí)別的理賠案例出現(xiàn)。
目前并無針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)銷售的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠報(bào)告，但是從大型保險(xiǎn)公司2017年醫(yī)療險(xiǎn)理賠情況來看，醫(yī)療險(xiǎn)是一款理賠占比高、件均理賠金額很低的產(chǎn)品。比如泰康人壽2017年理賠報(bào)告顯示，去年醫(yī)療險(xiǎn)件均賠付金額1562元，而社會(huì)住院人均醫(yī)療險(xiǎn)1.3萬，差額是8.4倍，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)的保障缺口還是很明顯的。
真能保證續(xù)保嗎？混淆的概念
百萬醫(yī)療保險(xiǎn)只需要一頓飯錢就能轉(zhuǎn)移“看病貴”的風(fēng)險(xiǎn)，但是這款產(chǎn)品要每年買一次，如果今年因?yàn)樯±碣r了，明年續(xù)保怎么辦？萬一不能續(xù)保，消費(fèi)者再去買其他產(chǎn)品的時(shí)候，也不符合核保條件了——續(xù)保有沒有保障，是很多人擔(dān)憂的問題。
本產(chǎn)品不因理賠而調(diào)整個(gè)人費(fèi)率
很多人說，這就是可以保證續(xù)保的意思。但是顯然，上面并沒有出現(xiàn)“保證續(xù)保”這四個(gè)字。真正的保證續(xù)保條款長(zhǎng)什么樣子，沒有人見到過。
正是因?yàn)樯鲜龌煜母拍畲嬖谡`導(dǎo)的空間，日前，銀保監(jiān)會(huì)對(duì)于保證續(xù)保條款做出了清晰的定義：
1， “連續(xù)投保”不等同保證續(xù)保。目前網(wǎng)銷短期健康保險(xiǎn)的合同中雖然對(duì)續(xù)保做出了相應(yīng)的約定，滿足條件的消費(fèi)者在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)繼續(xù)投保，但這并不等同于保證續(xù)保。保證續(xù)保條款是指，在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。對(duì)于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可能會(huì)出現(xiàn)停售、調(diào)整費(fèi)率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者將會(huì)面臨不能續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)。
2， 短期健康保險(xiǎn)不含有保證續(xù)保條款。消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)期間在一年及以下的互聯(lián)網(wǎng)短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)注意此類產(chǎn)品不含有保證續(xù)保條款。根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第三條規(guī)定：健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)；短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
銀保監(jiān)會(huì)還提醒，保險(xiǎn)公司在銷售過程中應(yīng)當(dāng)遵循最大誠(chéng)信原則，向投保人闡明產(chǎn)品屬性，說明所購(gòu)產(chǎn)品為短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提示消費(fèi)者可能面臨的無法續(xù)保風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)禁以“保證續(xù)保”概念對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行誤導(dǎo)宣傳。
產(chǎn)品還存在賠穿、停售的風(fēng)險(xiǎn)
除了上述容易混淆概念的地方，還有一類不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司如果在缺乏經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、缺乏定價(jià)基礎(chǔ)的情況下，一味追求營(yíng)銷噱頭，給出高給付限額，不僅可能引發(fā)產(chǎn)品賠穿的精算風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致產(chǎn)品停售、消費(fèi)者無法續(xù)保，還將擾亂市場(chǎng)的價(jià)格秩序。
不久前，天津保監(jiān)局發(fā)出《加大對(duì)“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險(xiǎn)監(jiān)管力度》的要求，對(duì)保險(xiǎn)公司銷售“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險(xiǎn)，從銷售環(huán)境、核賠環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)提出了多項(xiàng)要求。
在銷售環(huán)節(jié)，要闡明產(chǎn)品屬性。必須向投保人明示產(chǎn)品本質(zhì)是短期醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年，厘清“連續(xù)投保”和“保證續(xù)保”的區(qū)別，提示不可抗辯條款適用規(guī)則；必須明示產(chǎn)品存在停售或升級(jí)換代等“類停售”風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致全部或發(fā)生過賠付的投保人不能連續(xù)投保。
在核賠環(huán)節(jié)，明確核賠細(xì)則。通過內(nèi)涵描述及外延列舉等方式，對(duì)理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規(guī)則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。
在理賠環(huán)節(jié)，提高專業(yè)能力。做好落地服務(wù)，配足專業(yè)人員，提高查勘全面性和精準(zhǔn)度，做到應(yīng)調(diào)盡調(diào)、應(yīng)賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)利，又要避免騙保騙賠。
今年來監(jiān)管第四次提示互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)
互聯(lián)網(wǎng)金融整頓尚未畫上句點(diǎn)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)今年也被多次提及風(fēng)險(xiǎn)。日前銀保監(jiān)會(huì)發(fā)出的《關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)渠道短期健康保險(xiǎn)續(xù)保問題的消費(fèi)提示》，是今年以來官方第四次提示互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。前幾次分別是：
從提示中不難看到，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)集中在制造吸睛概念、銷售誤導(dǎo)、產(chǎn)品搭售等行為上，說明雖然民眾保險(xiǎn)意識(shí)在提升，但是保險(xiǎn)知識(shí)普及教育依然任重道遠(yuǎn)。
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